于連慧 王春華

[摘要] 目的 評價下肢深靜脈血栓置入濾器后綜合治療的教學(xué)體會。方法 將 2016年10月—2017年10月期間在該院心內(nèi)科實習(xí)的12名醫(yī)學(xué)學(xué)生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組兩組，對照組實習(xí)生采用傳統(tǒng)帶教學(xué)法，觀察組實施置入濾器靜脈溶栓指導(dǎo)模式進行教學(xué)，實習(xí)結(jié)束后，比較兩組實習(xí)生的的學(xué)習(xí)效果。結(jié)果 對比兩組學(xué)生考試成績，觀察組平均分為（92.67±2.94）分，對照組平均分為（74.33±4.80）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.17，P=0.001），觀察組學(xué)生對知識掌握與臨床實踐等綜合評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 實施置入濾器靜脈溶栓指導(dǎo)模式進行教學(xué)下肢靜脈血栓置入濾器后給予溶栓、抗凝綜合治療效果良好，成功率高，安全性強，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓；置入濾器；綜合治療；教學(xué)體會

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0106-02

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見病、多發(fā)病，通常起始于小腿深靜脈，逐漸向上移行。在一定情況下血液在深靜脈腔內(nèi)形成凝固，引發(fā)下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著等臨床癥狀的一種疾病，如果不及時治療容易導(dǎo)致栓子脫落形成肺動脈栓塞，甚至危及患者生命[1-2]。傳統(tǒng)的藥物溶栓或手術(shù)摘除治療風(fēng)險大療效欠佳，介入置入濾器及綜合治療效果顯著，同時預(yù)防栓子脫落引發(fā)肺動脈栓塞。該研究選取 2016年10月—2017年10月期間在該院心內(nèi)科實習(xí)的12名醫(yī)學(xué)學(xué)生為研究對象，進行教學(xué)方法研究，取得顯著臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實習(xí)生資料 選取在該院心內(nèi)科實習(xí)的12名學(xué)生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組6名，其中對照組中女生2名，男生4名，年齡22～24歲，平均年齡（23.5±2.17）歲；觀察組中女生3名，男生3名，年齡21～25歲，平均年齡（23.0±1.29）歲，兩組學(xué)生在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 病例組資料 治療下肢深靜脈血栓50例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組25例，男13例，女12例；年齡29～80歲，平均61歲，實施置入濾器靜脈溶栓治療，對照組25例，男14例，女11例；年齡28～79歲，平均60歲給予抗凝治療與溶栓治療。兩組病例在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組實習(xí)生采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.2.2 觀察組 觀察組的實習(xí)生在對照組的基礎(chǔ)上，實施置入濾器靜脈溶栓指導(dǎo)模式進行教學(xué)，具體教學(xué)內(nèi)容如下：（1）實習(xí)生到科室后要結(jié)合個人特點進行教學(xué)實踐，試將病例教學(xué)法應(yīng)用于臨床藥學(xué)實習(xí)中，要掌握置入濾器靜脈溶栓治療方面的知識。（2）教學(xué)理念要貫穿于實驗設(shè)計，實習(xí)的目的掌握臨床治療的知識，重點是置入濾器靜脈溶栓方面的知識：①抗凝治療知識。②講解溶栓過程中給依諾肝素1 mg/kg每12 h皮下注射7～10 d，出院繼續(xù)抗凝3個月。③講解置入臨時濾器方法：所有患者均經(jīng)SIEMENS Artis zee III/zeego III數(shù)字減影機健側(cè)下肢靜脈順行性靜脈造影，確定靜脈血栓；JR4.0或AL1.0造影導(dǎo)管確定左右深靜脈開口，濾器置入在左右腎靜脈開口下方1 cm，下端最好在左右髂總靜脈上方，如果深靜脈位置低，可能置入健側(cè)髂總靜脈（2例）（給濾器取出帶來困難），25例患者成功置入濾器。④溶栓治療知識：講解患者患側(cè)建立靜脈通路，評估患者情況年齡>70歲，1次/d，30～50萬U尿激酶靜點；年齡<70歲，2次/d，30～50萬U尿激酶靜點，每次靜點1 h，靜點過程中止血帶加壓股總靜脈，使尿激酶進入深靜脈，尿激酶使用7～10 d，配合使用銀杏葉提取物及水蛭靜點，患者患側(cè)肢體抬高30°，穿彈力襪；住院7～10 d出院，濾器留置最短17 d，最長46 d，平均24 d。

1.3 臨床療效評價

觀察指標包括臨床癥狀、體征改善情況，下肢深靜脈開通情況及近期并發(fā)癥發(fā)生情況；療效評價：顯效：患者胸悶、呼吸困難消失，指尖血氧飽和95%以上，循環(huán)穩(wěn)定，健、患肢周徑差<1 cm。有效：靜息狀態(tài)下午胸悶、呼吸困難癥狀，活動時偶有胸悶、氣短癥狀，健、患肢體周徑<2 cm。指尖血氧飽和度90%～94%。無效：胸悶、呼吸困難未緩解，健、患肢體周徑無差別，指尖血氧飽和度<90%，死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

通過對所得的數(shù)據(jù)進行分類匯總、對比分析，再將所有的數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生考核成績比較

對比兩組學(xué)生考試成績，觀察組平均分為（92.67±2.94）分，對照組平均分為（74.33±4.80）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.17，P=0.001），觀察組學(xué)生對知識掌握與臨床實踐等綜合評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組教學(xué)病例治療效果比較

對照組總有效率72.00%，觀察組總有效率為96.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.06，P=0.025<0.05），見表2。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成因素很多，主要因素是環(huán)境因素和遺傳因素，病理改變是靜脈血管內(nèi)膜或靜脈壁損傷。中樞性血栓是指累及腘、股、髂靜脈血栓；末梢血栓是指腘靜脈遠側(cè)血栓。中樞性血栓脫落最危險，是肺動脈血栓主要來源。肺動脈血栓是常見急危重癥之一，漏診率、誤診率和死亡率都很高，積極治療深靜脈血栓，對預(yù)防肺動脈栓塞很重要。深靜脈的治療方法包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、中醫(yī)中藥和各種介入方法取栓。目的是恢復(fù)靜脈通暢，防止復(fù)發(fā)和保護靜脈瓣功能，預(yù)防肺動脈栓塞。靜脈置入濾器有重要價值，肺動脈栓塞是深靜脈血栓溶栓及機械取栓的重要并發(fā)癥。研究證實，不在置入濾器保護下溶栓，致命性肺動脈栓塞發(fā)生率很高[3]。在溶栓時使用靜脈濾器，對預(yù)防肺動脈血栓有重要價值，既能保持靜脈通暢，又能擋住栓子，濾器置入及取出方法簡單、安全，且創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，預(yù)防作用是顯著、長期的[4-5]。

該院下肢深靜脈血栓患者在抗凝基礎(chǔ)上，置入下腔靜脈濾器，給予患側(cè)肢體加壓靜脈溶栓，1～2次/d，大約30～50萬U/次，同時穿彈力襪，患者肢體抬高30°，綜合治療后癥狀、體征較前明顯改善，胸悶、呼吸困難改善，溶栓前后患側(cè)肢體周徑減小，取出濾器后繼續(xù)抗凝治療3～6個月，口服達比加群110 mg日次口服3例，另22例口服華法令，國際標椎化比值1.6～3.0之間。所有患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在濾器保護下，抗凝加溶栓等綜合治療安全有效，治療過程中掌握正確給藥方式，以便尿激酶均勻充分接觸深靜脈血栓，減少藥物流失，提高最大藥物藥效，溶栓過程中密切觀察患者生命體征，經(jīng)常詢問有無黑糞便情況，刷牙時有無出血，患者有無貧血及繼發(fā)感染情況，一旦有出血情況發(fā)生，停藥同時緊急處理，避免發(fā)生重大并發(fā)癥。掌握溶栓及出血尺度，不能過度追求療效加大溶栓劑量，這樣會帶來更多出血并發(fā)癥。

綜上所述，實施置入濾器靜脈溶栓指導(dǎo)模式進行教學(xué)對下肢靜脈血栓置入濾器后給予溶栓、抗凝綜合治療效果良好，成功率高，安全性強，減輕患者痛苦，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 王秀平，劉建，王彬，等.雙側(cè)股靜脈入路在左下肢深靜脈血栓介入治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（1）：48-51.

[2] 田玉龍，張曦彤.下肢深靜脈血栓介入治療發(fā)生肝素誘發(fā)血小板減少伴血栓形成綜合征一例[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（1）：53.

[3] 任暉，鄭時康，祝鵬.置入下腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].心臟雜志，2012，24（4）：510.

[4] 夏東洲，丁秀琴.DSA急診下肢深靜脈血栓（DVT）經(jīng)皮下腔靜脈濾器（VCF）置入并溶栓導(dǎo)管留置的臨床應(yīng)用[J].當代醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：151-152.

[5] 任暉，鄭時康，祝鵬.下腔靜脈濾器置入聯(lián)合介入性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（8）：1020.

（收稿日期：2018-08-27）