佟紅艷

巨幼細(xì)胞性貧血，是由于機(jī)體缺乏葉酸或維生素B12或各種原因影響核苷酸的代謝，導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的一類貧血，一般包括營養(yǎng)不良性貧血、惡性貧血以及酶缺乏相關(guān)性貧血。該病多見于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或者進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的人群。我國葉酸缺乏者多見，尤其見于陜西、山西、河南等地；而在歐美國家，維生素B12缺乏者多見。由于在我國營養(yǎng)不良性貧血患者居多，因此，該病又俗稱“營養(yǎng)不良相關(guān)性貧血”。

一、巨幼細(xì)胞性貧血的病因

引起葉酸或維生素B12缺乏，造成巨幼細(xì)胞性貧血的常見于以下情況：

1.攝入量不足。人體葉酸每天的需要量為200～400μg，而體內(nèi)葉酸的儲(chǔ)存量?jī)H夠4個(gè)月之需。人體內(nèi)維生素B12的儲(chǔ)存量約為2～5mg，每天的需要量為0.5～1μg。由于葉酸多在新鮮綠色蔬菜中，而維生素B12多在動(dòng)物肉類中，長期偏食會(huì)造成攝入量不足。如長期進(jìn)食新鮮蔬菜較少、過度烹煮蔬菜或腌制均可使葉酸丟失；乙醇可干擾葉酸的代謝，酗酒者常會(huì)有葉酸缺乏。素食者一般約需10～15年才會(huì)發(fā)生維生素B12缺乏。孕婦缺乏葉酸或維生素B12可使嬰幼兒先天或后天攝入不足，兩歲內(nèi)兒童若是沒有按時(shí)增加輔食也會(huì)引起巨幼細(xì)胞性貧血。

2.需求量增加。生理情況下，妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400～600μg，葉酸補(bǔ)充不足會(huì)引起缺乏；病理情況下如患甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、白血病、溶血性疾病、長期慢性腎功能衰竭血液透析維持治療、感染等疾病，對(duì)葉酸或維生素B12的需求增大，也會(huì)引起葉酸或維生素B12相對(duì)不足。

3.吸收不良。葉酸主要在十二指腸及近端空腸部位吸收，慢性腹瀉、小腸切除、慢性腸炎、腸結(jié)核等可影響葉酸的吸收。維生素B12和胃黏膜細(xì)胞分泌的糖蛋白內(nèi)因子結(jié)合，在回腸被吸收。胃體部或回腸切除術(shù)、慢性萎縮性或糜爛性胃炎，可使維生素B12吸收量減少；各種引起內(nèi)因子缺乏都可造成維生素B12吸收障礙而引起惡性貧血，如萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)。由于在空腸內(nèi)需經(jīng)胰蛋白酶的降解，維生素B12才能從復(fù)合物中釋放出來被利用，因此慢性胰腺炎患者一般在3～5年后如果不補(bǔ)充胰蛋白酶會(huì)出現(xiàn)維生素B12缺乏。

4.代謝異常。一些藥物和先天性酶缺乏會(huì)影響葉酸和維生素B12的代謝和利用。抗核苷酸合成藥物如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氫葉酸還原酶的作用，影響四氫葉酸的生成。苯妥英鈉、苯巴比妥可能會(huì)增加葉酸的分解。長期口服柳氮磺胺吡啶會(huì)影響葉酸在腸內(nèi)的吸收。一些先天性酶缺乏可影響葉酸或維生素B12的利用。如先天性缺乏5，10-甲?；臍淙~酸還原酶影響葉酸的利用，先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏影響維生素B12的利用。

二、巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)

1.血液系統(tǒng)表現(xiàn)。一般起病緩慢，尤其維生素B12缺乏者常需數(shù)月或數(shù)年。而葉酸由于體內(nèi)儲(chǔ)存量少，可較快出現(xiàn)癥狀。妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏。患者常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、頭昏、心悸等貧血癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，引起感染和出血表現(xiàn)。少數(shù)患者還可出現(xiàn)輕度黃疸。

2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)?？谇火つぁ⑸嗳轭^萎縮，舌面無舌苔，呈現(xiàn)“牛肉樣舌”“鏡面舌”“光滑舌”，可伴有舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀。維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、深感覺障礙；共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；味覺、嗅覺降低；錐體束征陽性，肌張力增加、腱反射亢進(jìn)；重者可有大小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。維生素B12缺乏者有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、妄想甚至精神錯(cuò)亂、人格變態(tài)等。

三、巨幼細(xì)胞性貧血的診斷

巨幼細(xì)胞性貧血的診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)是最簡(jiǎn)單方便的檢查方法，表現(xiàn)為一系或多系血細(xì)胞減少，大細(xì)胞正色素性貧血（MCV>100fl）。血片中可見大卵圓形紅細(xì)胞，有些細(xì)胞會(huì)有中央淡然區(qū)消失，中性粒細(xì)胞核分葉過多，5葉核者>5%或出現(xiàn)6葉核，偶可見巨大血小板，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。骨髓涂片檢查可見紅系增生明顯活躍，造血細(xì)胞各系呈現(xiàn)巨幼樣改變，紅系各階段細(xì)胞體積均較正常大，核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)比胞核發(fā)育成熟，呈現(xiàn)“核幼漿老”，核染色質(zhì)呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態(tài)改變可見于粒系和巨核系，以晚幼和桿狀核粒細(xì)胞更明顯。血清葉酸和維生素B12濃度檢測(cè)是非常重要的確診指標(biāo)。一般血清葉酸濃度低于6.8nmol/L（3ng/mL）為葉酸缺乏，維生素B12低于74pmol/L（100ng/mL）為維生素B12缺乏。內(nèi)因子阻斷抗體（I型抗體）測(cè)定陽性者要考慮內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血。

四、巨幼細(xì)胞性貧血的治療

1.去除病因。有原發(fā)病如胃腸道疾病、自身免疫病等巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，藥物引起巨幼細(xì)胞貧血應(yīng)停藥。

2.補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)。葉酸缺乏者，可口服葉酸，每次5～10mg，每日3次，用至貧血表現(xiàn)完全消失；若無原發(fā)病，不需要維持治療；如同時(shí)有維生素B12缺乏，則需注射或口服維生素B12，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。維生素B12缺乏者，肌注維生素B12，每次500μg，每周2次，無維生素B12吸收障礙者可口服片劑，每次500μg，每日3次，直至血象恢復(fù)正常。若有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持半年到1年。惡性貧血或胃切除者需終生采用維持治療。

五、巨幼細(xì)胞性貧血的預(yù)防

糾正偏食及不良烹調(diào)習(xí)慣對(duì)于該病預(yù)防有重要意義。對(duì)高危人群可予以適當(dāng)干預(yù)措施，如嬰幼兒要及時(shí)添加輔食；青少年、慢性腸胃疾病者可口服小劑量葉酸或維生素B12預(yù)防；對(duì)于有懷孕計(jì)劃的婦女最好未孕先補(bǔ)，葉酸的最佳補(bǔ)充時(shí)間是懷孕前3個(gè)月到懷孕后3個(gè)月；應(yīng)用干擾核苷酸合成藥物治療的患者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸和維生素B12。

含有葉酸的食物很多，由于葉酸遇光、遇熱就不穩(wěn)定，容易失去活性，所以人體真正能從食物中獲得的葉酸并不多。如蔬菜貯藏2～3天后葉酸損失50%～70%；煲湯等烹飪方法會(huì)使食物中的葉酸損失50%～95%；鹽水浸泡過的蔬菜，葉酸的成分也會(huì)損失很大。因此，人們要改變一些烹制習(xí)慣，盡可能減少葉酸流失，還要加強(qiáng)富含葉酸食物的攝入。

含有葉酸的食物，綠色蔬菜有萵苣、菠菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、青菜、扁豆、豆莢、西紅柿、胡蘿卜、南瓜、蘑菇等。新鮮水果有橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃、蘋果等。動(dòng)物食品有動(dòng)物的肝臟、腎臟、禽肉及蛋類。豆類有黃豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等。谷物類有全麥面粉、大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等。

含有維生素B12的食物有動(dòng)物肝臟、腎臟、牛肉、豬肉、雞肉、魚類、蛤類、蛋、牛奶、乳酪、乳制品、腐乳。