蘆豐 孫曉陽 孫邦貴 俞偉男 范智勇

摘 要：文章從建設縱向醫(yī)聯(lián)體、提升基層服務能力、實施家庭醫(yī)生簽約服務、完善配套政策支撐、構建分級診療新格局等五個方面推進分級診療制度建設的經(jīng)驗，從進一步優(yōu)化資源配置、進一步強化督導考核、進一步完善保障機制三個方面進一步強基層、補短板、求實效，不斷推進分級診療工作再上新臺階。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作；現(xiàn)狀及對策；江蘇某市

中圖分類號：R1 文獻標識碼：A

近年來，江蘇某市在省衛(wèi)生計生委和市委、市政府的堅強領導下，從建設縱向醫(yī)聯(lián)體、提升基層服務能力、實施家庭醫(yī)生簽約服務、完善配套政策支撐、構建分級診療新格局等五個方面推進分級診療制度建設，初步實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”目標，成為建設“健康江蘇”的一個亮點。現(xiàn)將江蘇某市推進分級診療工作有關情況介紹如下：

一、主要做法和成效

（1）著力建設縱向醫(yī)聯(lián)體。在推進過程中，始終堅持“四要四不要”原則，著力構建四大聯(lián)合體。一是要桃園結(jié)義，不要“跑馬圈地”，著力構建服務聯(lián)合體。市醫(yī)改領導小組印發(fā)了《江蘇某市醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療集團）建設工作方案》，對各醫(yī)聯(lián)體的參與醫(yī)院、覆蓋范圍、運作模式及路線圖、任務書和時間表等命運相關諸要素作出合理規(guī)劃，提出工作要求，嚴禁借醫(yī)聯(lián)體之名，行“跑馬圈地”、擴大“勢力范圍”之實。二是要榮辱與共，不要“同床異夢”，著力構建責任聯(lián)合體。各醫(yī)聯(lián)體以垂直、同質(zhì)、共贏、持續(xù)為總目標，明確責任主體，對龍頭醫(yī)院專家派駐情況、幫扶措施落實情況、目標任務完成情況及成員單位業(yè)務增幅、新技術開展、能力提升等關鍵指標實行捆綁考核，實現(xiàn)責任共擔。三是要同舟共濟，不要“貌合神離”，著力構建利益聯(lián)合體。成員單位每年按照年醫(yī)療收入的一定比例繳納科教人才專項經(jīng)費作為科教人才專項基金，用于龍頭醫(yī)院下派專家、遠程會診、培訓帶教、進修學習等。在市藥品耗材采購聯(lián)盟框架下，各醫(yī)聯(lián)體抱團參與，統(tǒng)一采購計劃，統(tǒng)一廠家品規(guī)，統(tǒng)一集中配送，實行召采合一，實現(xiàn)量價掛鉤，降低虛高藥價。醫(yī)聯(lián)體建立內(nèi)部藥品耗材、檢查檢驗、消毒供應、后勤保障等資源共享機制，實現(xiàn)同舟共濟、降本增效，以利益紐帶激發(fā)內(nèi)生動力，實現(xiàn)同質(zhì)化管理、規(guī)范化運行。四是要開放包容，不要“故步自封”，著力構建管理聯(lián)合體。龍頭醫(yī)院牽頭制定各成員單位發(fā)展規(guī)劃，參與成員單位管理。醫(yī)聯(lián)體之間加強交流溝通，在人才培養(yǎng)、技術合作、運營管理等方面探索實踐模式、提供經(jīng)驗借鑒，共同提高管理能力和服務水平。在市外層面，二三級醫(yī)院分別與省內(nèi)外高等級醫(yī)院構建醫(yī)聯(lián)體12個，全面對接北京、上海、南京等地的高級專家和優(yōu)勢技術；在市級層面，以市一院、市二院、市保健院、市中醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院為核心的5大醫(yī)療集團初步形成；在縣級層面，以縣級公立醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為基礎，建立13個醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）基層醫(yī)療機構全覆蓋。

（2）著力提升基層服務能力。在推行分級診療的過程中，始終緊抓基層服務能力提升這個關鍵，在硬件升級、軟件改善、人員培訓等方面著力?；鶎訖C構持續(xù)提檔升級。實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設、規(guī)范化提升工程。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）基礎建設和設備配備全部達到省定標準，創(chuàng)成31個國家級群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3個全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心。公立醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用。市直醫(yī)院全部建成三級醫(yī)院，所有縣（區(qū)）人民醫(yī)院和中醫(yī)院建成“二甲”醫(yī)院，推動10個重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院創(chuàng)設為二級醫(yī)院。公立醫(yī)院服務能力不斷提升，創(chuàng)成19個省級重點?？?，57個市級重點專科，高級職稱醫(yī)師占比達33.19%，大專學歷以上護士占比達88.26%，三級醫(yī)院三四級手術占比達65%以上。完善激勵機制。明確政府投入責任，將基層衛(wèi)生改革發(fā)展成本納入政府預算。增加基層醫(yī)療機構績效工資總量，基層單位收支結(jié)余的30%用于職工獎勵和福利，業(yè)務骨干每月發(fā)放1000元特崗津貼。家庭醫(yī)生服務團隊每月每人給予600元專項津貼。強化人才招錄培養(yǎng)。實施“5000名基層醫(yī)學人才工程”。醫(yī)學本科生到基層單位工作的，直接辦理人事代理，待遇等同在編人員，緊缺人才采取降低開考比例等政策公開招聘，特殊人才引進實行一人一策。遴選優(yōu)秀全科醫(yī)生參加省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一組織的出國研修；開展縣級衛(wèi)生計生部門管理人員以及衛(wèi)生院長管理培訓和跟班學習；建立常態(tài)化崗位練兵機制，組織開展康復、急救技能競賽。

（3）著力完善家庭醫(yī)生簽約服務。近年來，市政府將“建立家庭醫(yī)生簽約服務團隊”列入為民辦十件實事之一，將優(yōu)化服務模式、提升服務水平，作為推進簽約服務的關鍵環(huán)節(jié)。一是明確服務重點。將12類45項基本公共衛(wèi)生服務項目作為免費服務包。簽約服務以家庭醫(yī)生為主體，全科醫(yī)生服務團隊為支撐，以65歲以上老人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、重性精神病人、高血壓糖尿病等慢性病患者、疑難危重病人康復期、手術病人術后恢復期以及有特殊醫(yī)療需求的病人為重點服務對象，以滿足需求、居民自愿、服務可及、收費合理、群眾滿意為原則，制定個性化有償簽約服務包，開展家庭醫(yī)生個性化有償簽約服務。二是創(chuàng)新服務方式。全市共組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理服務團隊561個、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生服務團隊159個，組建720個健康管理服務和全科醫(yī)生服務團隊，全面開展家庭醫(yī)生和健康管理團隊服務，做到主動上門、服務群眾“零距離”，暢通渠道、服務群眾“零障礙”，有求必應、服務群眾“零缺位”，培養(yǎng)能力、服務群眾“零缺陷”，規(guī)范考核、服務群眾“零遺漏”。家庭醫(yī)生簽約服務團隊月均上門服務6次，簽約家庭滿意度達90%。三是加快簽約進度。今年以來，以縣區(qū)為單位家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率為100%。113個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1181個行政村開展家庭醫(yī)生簽約服務，覆蓋率分別為98.3%、77%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率100%。全市個性化簽約總?cè)藬?shù)135.7萬人，其中，重點人群簽約80.3萬人。

（4）著力完善配套政策支撐。統(tǒng)籌資源配置，協(xié)調(diào)各有關部門圍繞分級診療聯(lián)合出臺配套措施。一是加大財政投入。市及各縣（區(qū)）根據(jù)醫(yī)改投入政策，建立政府衛(wèi)生投入籌資長效機制、動態(tài)調(diào)整機制和監(jiān)管機制，努力調(diào)整財政支出結(jié)構，不斷加大投入，足額安排落實相關經(jīng)費，并加快預算執(zhí)行進度，保障各項工作正常推進。市政府連續(xù)5年將惠民示范醫(yī)院建設列入為民辦實事項目，市本級財政累計投入6000余萬元，帶動縣鄉(xiāng)投入6.15億元，建成惠民示范醫(yī)院52所；市政府投入10億元異地新建市婦幼保健院并列入“交鑰匙”工程，原址改建市兒童醫(yī)院；市公共衛(wèi)生中心啟動裝修改造工程，2015年全市各級政府衛(wèi)生投入33.7億元。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償政策，市政府明確市財政每年對每個村衛(wèi)生室補助50008000元，每年對每個社區(qū)衛(wèi)生服務站補助1萬元。二是加強部門聯(lián)動。市衛(wèi)生計生、編辦、發(fā)改、財政、人社、物價部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)《關于深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制改革的實施意見》，市物價、衛(wèi)生計生、財政、民政部門聯(lián)合下發(fā)《江蘇某市家庭醫(yī)生簽約服務收費管理辦法》，制定6個家庭醫(yī)生簽約服務包，供各縣區(qū)選擇使用。有的縣區(qū)衛(wèi)生計生委會同區(qū)有關部門，出臺了家庭醫(yī)生簽約服務實施管理辦法文件，分別制定三大類11個包型和四大類的簽約服務包。三完善價格調(diào)整機制。做好基層醫(yī)療服務價格與公立醫(yī)院價格綜合改革的政策銜接工作，制定調(diào)整診察、護理、床位、康復、手術、中醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務及預防保健等基層醫(yī)療服務項目價格，降低檢驗檢查價格，充分體現(xiàn)基層醫(yī)務人員技術勞務價值。動態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生實施基本藥物制度補助標準，按規(guī)定合理確定村衛(wèi)生室一般診療費標準，提高村級基本公共衛(wèi)生服務補助水平。四是強化信息支撐。全市8個縣區(qū)基本同步建成縣（區(qū)）級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，并與市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)預約掛號、居民電子健康檔案共享調(diào)閱、新農(nóng)合即時即報、信息化應急指揮等功能。選擇市第二人民醫(yī)院、某區(qū)人民醫(yī)院進行試點，探索遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設路徑，接入系統(tǒng)的基層醫(yī)療服務機構和試點機構初步實現(xiàn)遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教學等功能。

（5）著力構建分級診療新格局。通過幾年來持續(xù)推進分級診療工作，分級診療的理念基本形成，二三級醫(yī)院由規(guī)模數(shù)量型的擴張模式向質(zhì)量效益型的內(nèi)涵模式轉(zhuǎn)變，三級醫(yī)院普通門診量下降了6%；基層醫(yī)療機構服務能力和工作主動性不斷增強，基層醫(yī)療機構服務量上升5%；群眾就醫(yī)觀念趨向理性，常見病、多發(fā)病、慢性病更多選擇到居家附近的基層醫(yī)療機構就診?；鶎邮自\目標基本實現(xiàn)。不斷提升家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量和內(nèi)涵，簽約服務已實現(xiàn)縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）全覆蓋，全市共簽約258.49萬人，全人群簽約率達53%，其中重點人群簽約138.29萬人，重點人群簽約率達64%。通過推進分級診療，初步形成了“醫(yī)院舍得放、基層接得住、群眾信得過”的就醫(yī)格局，六個縣區(qū)全市縣域內(nèi)就診率92.57%，基層醫(yī)療機構服務量占比74.01%，基本實現(xiàn)了“九成人看病不出縣（區(qū)），六成人住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）”的目標。慢病管理機制基本建立。截止到今年三季度，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共建立居民電子化健康檔案434.69萬份，管理高血壓患者469142名，糖尿病患者133620名，17661名嚴重精神障礙患者納入健康管理，規(guī)范管理率分別達到了80.18%、77.16%、93.48%。雙向轉(zhuǎn)診途徑基本建成。由于明確了各級醫(yī)療機構職責分工，基層醫(yī)療機構在首診過程中，對病情疑難、復雜、危重患者及時向二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)院盡可能將恢復期（康復期）患者下轉(zhuǎn)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全市上轉(zhuǎn)病人從2015年的31203人次增加到今年前10個月的112390人次，同比增加了3.6倍；下轉(zhuǎn)病人從2015年的3193人次增加今年前10個月的24174人次，同比增加了7.6倍。

二、下一步工作思路

江蘇某市將進一步強基層、補短板、求實效，不斷推進分級診療工作再上新臺階。

（1）進一步優(yōu)化資源配置。認真落實《江蘇某市“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，強化規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導和約束作用。明確各級醫(yī)療機構功能定位，推進城市市區(qū)、縣鄉(xiāng)村一體化改革。深化醫(yī)聯(lián)體建設，建立合理補償機制，統(tǒng)一診療規(guī)范，積極推動人員、技術、物資等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部流動，發(fā)揮集成效應。推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層機構開放，并積極推進檢查檢驗結(jié)果互認。完善雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范，暢通二三級醫(yī)院與基層機構的便捷轉(zhuǎn)診通道，在上轉(zhuǎn)患者的同時，重點促進上級醫(yī)院按規(guī)定將患者下轉(zhuǎn)。

（2）進一步完善保障機制。繼續(xù)推進“新農(nóng)合”、醫(yī)保報銷政策向基層傾斜，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，將家庭醫(yī)生服務項目納入“新農(nóng)合”、醫(yī)保報銷，提高基層補償能力。完善醫(yī)療救助制度，筑牢救助底線。鞏固完善基本藥物制度，健全藥品供應保障機制。實施“智慧健康服務工程”，加快市級區(qū)域遠程醫(yī)療服務平臺建設，推動縣區(qū)遠程醫(yī)療系統(tǒng)與市平臺對接。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，發(fā)揮市一院“蘇北慢性病網(wǎng)絡管理醫(yī)院”功能，讓群眾在線接受“三甲”醫(yī)院服務。

（3）進一步強化督導考核。2018年，我市已再次將分級診療工作納入市政府對縣區(qū)政府和市衛(wèi)計委對縣區(qū)衛(wèi)計委年度目標進行考核，并加大考核權重，下一步我市將加大考核督導力度，確保目標任務序時完成。

作者簡介：蘆豐（1977），漢族，江蘇淮安人，碩士，助理研究員，研究方向：醫(yī)院管理。