山西省農(nóng)村孕婦葉酸知信行現(xiàn)況及其影響因素

楊爽 金永生 張雪娟

葉酸是組織細胞DNA合成過程中的重要輔酶，在人體合成代謝中發(fā)揮著重要作用。若孕婦缺乏葉酸，便會引起胚胎細胞分裂障礙，導致胚胎細胞分裂異常，胚胎細胞發(fā)育畸形，特別是神經(jīng)管缺陷[1]。神經(jīng)管缺陷是人類出生缺陷中最常見和最為嚴重的一種畸形[2]，山西省神經(jīng)管缺陷發(fā)生率一直位居全國之首，被稱為“珠穆朗瑪峰峰頂”，尤其是農(nóng)村神經(jīng)管缺陷發(fā)生率遠遠高于全國監(jiān)測水平[3,4]。補充葉酸可以避免70%神經(jīng)管缺陷的發(fā)生[5]。我國早在20世紀80年代末就開始在全國各地推廣服用葉酸增補劑，2009年印發(fā)了《增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》，山西省衛(wèi)生行政部門和婦幼保健機構(gòu)積極落實國家政策，組織各市、縣、鄉(xiāng)、村多級婦幼醫(yī)生，為全省農(nóng)村婦女免費發(fā)放葉酸，并開展廣泛的健康教育活動[4]。但目前山西省農(nóng)村孕婦對出生缺陷的相關知識掌握不全面，主動采取相應優(yōu)生健康行為的意識較差[3,6,7]。我們對山西省農(nóng)村孕婦進行葉酸知信行現(xiàn)況進行調(diào)查，分析影響葉酸知曉率、服用率、規(guī)范服用率的因素，從科學的角度提出合理的改善措施。

對象與方法

1.對象：選擇山西省11個地市農(nóng)村戶籍的孕中、晚期婦女為調(diào)查對象。在各地市所管轄的一所或多所醫(yī)療保健機構(gòu)，募集2014年4～6月份就診的孕婦(孕13～28周的孕婦)參與調(diào)查，每個地市收回175份合格問卷，全省共1 925份。

2.調(diào)查方法：采用自行設計的調(diào)查問卷，在被調(diào)查者知情同意下，由經(jīng)過調(diào)查培訓的醫(yī)務人員對孕婦進行面對面式調(diào)查，問卷由調(diào)查者填寫。內(nèi)容包括孕婦的基本情況(年齡、職業(yè)、受教育程度、婚檢情況、丈夫年齡等)、對葉酸的認知情況(是否聽說過葉酸、是否想了解葉酸作用等)、葉酸服用情況(是否服用葉酸、是否堅持服用葉酸、什么時候開始服用葉酸等)、葉酸知識的獲取途徑。

3.質(zhì)量控制：各地市級婦幼保健院進行質(zhì)量控制，隨機抽取本地市10%的問卷進行電話或入戶核查；山西省婦幼保健院課題組成員審核所有調(diào)查表的完整性、邏輯正確性，并隨機抽取總樣本量的1%進行電話或入戶核查。

4.相關定義：(1)知曉葉酸知識，指知道葉酸有預防神經(jīng)管缺陷的作用。(2)規(guī)范服用葉酸(葉酸服用依從性)，指至少在孕前3個月服用葉酸，服用頻率滿足≥8天/10天。(3)服用葉酸，指在調(diào)查之前，參與調(diào)查的孕婦為此次妊娠服用過葉酸。

結(jié)果

1.基本情況：1 925名被調(diào)查的孕婦中，孕婦和孕婦丈夫的年齡均以20-35歲為主，分別占93.0%和91.3%；孕婦及其丈夫的受教育程度均以初中為主，分別占47.0%和45.5%；孕婦孕次以第一次妊娠為主，占52.1%；孕婦中沒有婚檢的占多數(shù)，為75.7%。(見表1)。

表1 山西省1925名農(nóng)村孕婦基本情況統(tǒng)計表[n(%)]

2.葉酸知信行情況：90.4%(1 741/1 925)調(diào)查對象知道葉酸的作用；85.2%(1 640/1 925)調(diào)查對象服用葉酸，其中有32.7%(629/1 640)調(diào)查對象在孕前服用，有9.6%(158/1 640)調(diào)查對象規(guī)范服用葉酸。知道葉酸作用的孕婦中有48.2%(839/1 740)調(diào)查對象是通過醫(yī)生獲取葉酸知識的，29.7%(516/1 740)調(diào)查對象是通過親戚、朋友、同事獲取的葉酸知識,12.5%(217/1 740)調(diào)查對象是通過計劃生育人員獲取葉酸知識的，9.7%(168/1 740)調(diào)查對象通過其它途經(jīng)獲取葉酸知識的。未服用葉酸的孕婦沒服用葉酸的原因有：43.9%(125/285)調(diào)查對象不知道葉酸的作用，21.1%(60/285)調(diào)查對象葉酸服用方法存在問題，8.4%(24/285)調(diào)查對象不清楚葉酸獲取途徑，0.4%(1/285)調(diào)查對象的親屬不支持，26.3%(75/285)調(diào)查對象存在其它原因，其中有66.7%(190/285)調(diào)查對象是打算服用葉酸。,被調(diào)查的孕婦中有95.8%(1 843/1 923)人想了解有關葉酸知識，想了解葉酸知識的孕婦中85.5%(1 577/1 843)人認為以醫(yī)生講解的途徑獲取葉酸知識好。

3.葉酸知曉率的影響因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.02)、受教育程度(P<0.01)、婚檢(P=0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否想了解葉酸知識的(P<0.01)、是否為意外懷孕(P=0.02)這6個因素影響孕婦葉酸知曉率。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度(P<0.01)、是否想了解葉酸知識(P<0.01)顯著影響葉酸知曉情況，見表3。在控制其他變量的情況下，文化程度為小學及以下的婦女葉酸知曉率是大專及以上的10%，初中婦女的葉酸知曉率是大專及以上的22%；不想了解葉酸知識的婦女葉酸知曉比例是想了解葉酸知識的30%。

表2 變量賦值表

表3 葉酸知曉情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

4.葉酸服用率的影響因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，受教育程度(P<0.01)、結(jié)婚時間(P<0.01)、婚檢(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、懷孕次數(shù)(P<0.01)、是否想了解葉酸知識(P<0.01)、是否為意外懷孕(P<0.01)、葉酸知曉情況(P<0.01)對葉酸服用率有影響。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，受教育程度、婚檢、懷孕次數(shù)、是否想了解葉酸知識、是否為意外懷孕、葉酸知曉情況是葉酸服用率的影響因素。見表4。在控制其他變量的情況下，孕婦受教育程度為小學及以下、初中、高中或中專的葉酸服用率分別是大專及以上的23%、33%、55%；沒做過婚檢的婦女葉酸服用比例是做過婚檢的66.0%，懷孕兩次以上的婦女葉酸服用比例是第一次懷孕的62.0%，不想了解葉酸知識的婦女葉酸服用比例是想了解葉酸知識的34.0%，不知道葉酸作用的婦女葉酸服用比例是知道的13%，意外懷孕的婦女葉酸服用比例是非意外懷孕的67%。

表4 葉酸服用情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

5.葉酸規(guī)范服用情況影響因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，年齡(P<0.05)、結(jié)婚時間(P=0.01)、丈夫年齡(P=0.01)、懷孕次數(shù)(P<0.05)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否為意外懷孕(P<0.01)這6個因素與葉酸規(guī)范服用率有關。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，丈夫年齡(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.05)、是否為意外懷孕(P=0.01)對葉酸的規(guī)范服用率有影響。見表5。在控制其他變量的情況下，丈夫年齡在20-24年齡組的葉酸規(guī)范服用率是≥35歲年齡組的37%，丈夫年齡在25～34歲年齡組的葉酸規(guī)范服用率是≥35歲年齡組的52%；丈夫受教育程度為高中或中專的葉酸規(guī)范服用率是大專及以上的45%；意外懷孕的葉酸規(guī)范服用率是非意外懷孕的45% 。

表5 葉酸規(guī)范服用情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

討論

神經(jīng)管缺陷的預防是一項全面而系統(tǒng)的工程，我國政府一直努力加強出生缺陷的預防工作，推進三級預防措施的落實，注重三級預防措施綜合開展[8]。葉酸可以有效預防神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，在實施的葉酸增補項目中制定的總目標為：到2011年，對全國準備懷孕的農(nóng)村婦女免費增補葉酸，目標人群增補葉酸知識知曉率達到90%，葉酸服用率達到90%，葉酸服用依從性達到70%[9]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示山西省農(nóng)村孕婦葉酸知曉率為90.4%，比2013年太原市孕婦葉酸知曉率(84.5%)有所提高[10]，已達到了國家葉酸增補項目的總目標規(guī)定：到2011年，使全國準備懷孕的農(nóng)村婦女增補葉酸知識的知曉率達到90%[9]，但葉酸知識水平是加強葉酸推廣、預防神經(jīng)管缺陷的一個重要方面，能帶動葉酸服用率的增長，從而降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生[11]。葉酸知曉率雖已達標，可仍有增長空間。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，受教育程度、是否想了解葉酸知識這兩個因素會影響葉酸的知曉率。其中，孕婦受教育程度為小學及以下或初中的葉酸知曉率比大專及以上的低，說明低受教育程度孕婦是我們?nèi)~酸知識傳播的重點對象，而農(nóng)村中低受教育程度的孕婦相對城市來說也比較多，加強對她們的健康教育會有明顯的時效性。并且，有研究表明，在她們上學期間就進行葉酸知識的的宣教會達到更好的效果[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示被調(diào)查者中不想了解葉酸知識的葉酸知曉比例是想了解葉酸知識的30.0%，說明人們?nèi)绻邢肓私馊~酸知識的意識時，會提高葉酸的知曉率，這提醒我們要在葉酸知識宣傳中，讓人們意識到葉酸的的重要性，進而使他們達到從被動接受葉酸知識到主動搜索葉酸知識的轉(zhuǎn)變。

讓孕婦知曉葉酸作用，是為了提高葉酸的服用率，預防神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。本次調(diào)查結(jié)果顯示山西省農(nóng)村孕婦葉酸服用率為85.2%，沒有達到葉酸增補項目的總目標(90%)[9]，提高葉酸服用率仍是我們今后工作的重點。Logistic回歸分析結(jié)果提示，孕婦受教育程度、是否婚檢、懷孕次數(shù)、是否想了解葉酸和是否了解葉酸知識是影響葉酸服用率的重要因素。被調(diào)查者中不知道葉酸作用的孕婦葉酸服用率是知道的13%，可見普及葉酸知識的重要性。另外，此次調(diào)查的人群中只有24.3%的人做過婚檢，47.9%的人是兩次及以上妊娠，因此增加婚檢率、加強對非頭胎孕婦的健康宣教是提高葉酸服用率的必要措施[13]。

規(guī)范服用葉酸才能效預防神經(jīng)管畸形的發(fā)生，提高葉酸的規(guī)范服用率是我們實施增補葉酸項目的重要目標。本次調(diào)查結(jié)果顯示服用葉酸的人群中孕前開始服用葉酸的人有32.7%，而實際規(guī)范服用葉酸的人僅有9.6%，即葉酸服用依從性為9.6%，低于總目標要求(70%)[9]，但比2004年山西省葉酸服用的依從性(3.3%)高[14]。胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期為婦女懷孕后21～28天之間，如果在這段時間內(nèi)缺乏葉酸，會大大增加神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，并且研究表明葉酸預防神經(jīng)管缺陷的作用需要孕婦在懷孕前3個月到孕后3個月內(nèi)服用才能有效[15]。我們要想減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，就不僅僅是讓孕婦服用葉酸就可以了，而是要孕婦在合適的時間內(nèi)堅持服用葉酸，也就是說葉酸服用依從性決定了葉酸增補項目的效果，因此，我們要繼續(xù)實施葉酸“311”管理模式來提高葉酸服用依從性，即在“看服第一片”的基礎上，3天內(nèi)督促2次，1周檢查1次，1月督查服藥后填報書1次。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，丈夫年齡、丈夫受教育程度和意外懷孕情況是影響孕婦規(guī)范服用葉酸的因素。有研究表明，有計劃的妊娠可以明顯改善葉酸的服用情況[16]，本研究則又進一步說明有計劃妊娠可以提高葉酸的規(guī)范服用率。相關研究表明婚檢是對育齡婦女加強優(yōu)生優(yōu)育宣傳教育的最佳時點[13]，因此，我們可以在婚檢時大力宣傳計劃妊娠和葉酸知識，以增加育齡婦女計劃妊娠的意識，從而提高葉酸的規(guī)范服用率。

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