曾明泉 任新海 陳新 朱美 王琪鴻 張何源 鐘文詩(shī)

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療糖尿病合并腦出血的應(yīng)用效果。 方法 2014年2月—2017年9月醫(yī)院采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)（n=56）納入觀察組，骨窗血腫清除術(shù)（n=89）納入對(duì)照組，均為出血量在20～40 mL合并糖尿病的腦出血。對(duì)比近遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)血清除率（61.5±11.3）%低于對(duì)照組（69.4±12.0）%，觀察組臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別為（6.3±3.5）d、（16.4±4.6）d低于對(duì)照組（8.1±2.5）d、（19.5±3.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組基本自理率20.0%高于對(duì)照組7.1%，拄拐率、偏癱發(fā)生率分別為20.0%、56.4%低于對(duì)照組36.9%、79.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療糖尿病合并腦出血療效肯定，盡管手術(shù)清除血腫的效果并不如開(kāi)窗手術(shù)，但是遠(yuǎn)期的療效可能更好。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；糖尿病；鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（a）-0035-02

腦出血是一種常見(jiàn)的腦血管病，可為原發(fā)也可為繼發(fā)，在我國(guó)，因高血壓等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，煙草的泛濫、酗酒人群擴(kuò)大，腦出血發(fā)生率快速上升[1]。腦出血治療方法較多，臨床上一般根據(jù)出血量、出血部位選擇合適的療法，對(duì)于出血量較大的對(duì)象，常采用開(kāi)窗手術(shù)，但大量報(bào)道顯示開(kāi)窗手術(shù)創(chuàng)傷較大，而對(duì)于出血量在20 mL以下的對(duì)象，采用微創(chuàng)引流或保守治療，對(duì)于出血量在20～40 mL之間的對(duì)象，采用何種方法仍然有待商榷[2]。特別是對(duì)于那些進(jìn)展性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象，是否可采用引流術(shù)尚且存在爭(zhēng)議[3]。該次研究采用對(duì)比分析，以2016年2月—2017年9月醫(yī)院采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)（n=56）、骨窗血腫清除術(shù)（n=89）入組，評(píng)價(jià)鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)（n=56），納入觀察組，其中男40例、女16例，年齡（63.4±5.2）歲。出血量（29.4±5.6）mL。入院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分（11.2±5.2）分。靜息發(fā)病15例，活動(dòng)中發(fā)病41例。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血43例，其他13例。骨窗血腫清除術(shù)（n=89）入組，納入對(duì)照組，其中男66例、女23例，年齡（64.2±5.5）歲。出血量（30.5±5.1）ml。NIHSS評(píng)分（10.5±5.0）分。靜息發(fā)病24例，活動(dòng)中發(fā)病65例。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血70例，其他19例。兩組對(duì)象年齡、性別、出血量、NIHSS評(píng)分、發(fā)病情況、出血部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出血量在20～40 mL；②合并糖尿?。虎叟R床資料完整；④初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)意外事件導(dǎo)致預(yù)后不良，如跌倒引起的繼發(fā)性腦出血；②參與其他科學(xué)研究，如高壓氧療。

1.2 方法

觀察組：采用鉆孔微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)，CT定位，在血腫中心的垂直距離，選擇穿刺點(diǎn)，沿穿刺通道置入引流管，注射器抽取剩余40%～60%血腫，縫扎固定引流管，引流袋引流，尿激酶溶解沖洗引流，持續(xù)2～3次，CT評(píng)價(jià)血腫清除效果，21例血腫破入腦室，側(cè)腦室穿刺引流。對(duì)照組：小骨窗血腫清除術(shù)，入院時(shí)對(duì)癥治療，進(jìn)行腦保護(hù)，控制血壓、顱內(nèi)壓，避免過(guò)度通氣，待病情穩(wěn)定后，進(jìn)行CT檢查，進(jìn)行微創(chuàng)治療，選擇微骨窗微創(chuàng)開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療，沿導(dǎo)引器深入神經(jīng)內(nèi)鏡，鏡下吸出血凝塊，血腫腔壁貼敷止血紗布，進(jìn)行引流，頭皮刺口引出固定管。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，采用指尖血血糖儀進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，血糖控制目標(biāo)為5.1～8.3mmol/L，若血糖>10 mmol/L，開(kāi)始配置胰島素，靜脈泵入，1U/ml，連續(xù)2次血糖>10 mmol/L，持續(xù)泵入胰島素。初始計(jì)量1～3 U/h，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰島素計(jì)量。當(dāng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，則逐漸減少胰島素用量，當(dāng)血糖<5.1 mmol/L時(shí)，停止泵入胰島素。當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)根據(jù)靜脈應(yīng)用50%葡萄胎提高血糖，同時(shí)此后3 h每隔1 h檢測(cè)1次血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否追加葡萄糖。同時(shí)根據(jù)患者的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式，分析患者代謝特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)血腫清除率、術(shù)后首次復(fù)查CT血腫清除率、2周后NIHSS評(píng)分下降率，臥床時(shí)間、住院時(shí)間，出院日常生活能力評(píng)分（ADL）。末次隨訪，基本自理率、拄拐率、偏癱率、血管性癡呆發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，手術(shù)血腫清除率、術(shù)后復(fù)查CT血腫清除率等計(jì)量資料通過(guò)正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，后遺癥發(fā)生率采用率、自理率等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

觀察組手術(shù)血清除率低于對(duì)照組，觀察組臥床時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 遠(yuǎn)期療效

觀察組基本自理率高于對(duì)照組，拄拐率、偏癱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

有關(guān)于手術(shù)治療腦出血的療效研究較多，一項(xiàng)基于21項(xiàng)研究4241例對(duì)象的meta分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)相較于保守治療，6個(gè)月后的GOS評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療，對(duì)于高血壓性腦出血，提倡手術(shù)治療，通過(guò)去除血腫，減輕血腫對(duì)正常腦組織的壓迫，改善局部灌注，減輕神經(jīng)功能損傷[4]。對(duì)于手術(shù)治療方式的選擇，提倡微創(chuàng)手術(shù)，meta分析相較于去骨瓣手術(shù)，小骨窗、微創(chuàng)手術(shù)后有比較大優(yōu)勢(shì)，特別是近年來(lái)隨著立體導(dǎo)航、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)總體療效優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)，立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，相較于內(nèi)科保守治療，臨床療效優(yōu)勢(shì)比為3.34（2.13～5.22）[5]。但需要注意的是，這些研究都是基于所有的腦出血對(duì)象，對(duì)于2型糖尿病患者而言，容易出現(xiàn)持續(xù)性的高血糖，會(huì)加重中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷，引起細(xì)胞水腫，患者出現(xiàn)腦出血復(fù)發(fā)、進(jìn)展型腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。

該次研究對(duì)比了兩種微創(chuàng)手術(shù)治療出血量在20～40 mL腦出血的療效。結(jié)果顯示，在手術(shù)血腫清除效果來(lái)看，觀察組明顯更低，低于8～9%左右，這可能與小骨窗獲得更好的術(shù)野，鏡下可進(jìn)行局部血腫清除有關(guān)。但從術(shù)后復(fù)查的血腫清除效果來(lái)看，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），meta分析微創(chuàng)血腫清除術(shù)的血腫清除率也普遍在90%以上，能夠有效的減輕血腫壓迫，幫助中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，術(shù)后引流在血腫持續(xù)清除上發(fā)揮更為關(guān)鍵的作用[5]。觀察組的臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯減少，提示患者的恢復(fù)可能更快，這可能與小骨窗手術(shù)客觀上使患者的病情更加復(fù)雜、增加了顱內(nèi)壓控制風(fēng)險(xiǎn)與敷料管理工作有關(guān)[6]。對(duì)于2型糖尿病患者，考慮到患者的血糖變異性風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后根據(jù)血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，安排胰島素泵入治療，嚴(yán)格的控制血糖，結(jié)果顯示預(yù)后較好，糖尿病對(duì)患者預(yù)后的負(fù)面影響得到有效的控制，兩組對(duì)象均未見(jiàn)進(jìn)展型卒中。

需要注意的是，不同研究調(diào)查的對(duì)象住院時(shí)間、臥床時(shí)間存在較大的差異，這與術(shù)后管理質(zhì)量差異、流行病學(xué)差異有關(guān)，患者個(gè)體差異較大，住院時(shí)間普遍在2周以上，少部分可以在4周以上，但可以肯定的是開(kāi)顱手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，這可能與開(kāi)顱手術(shù)腦積水、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、顱骨缺損引起的顱內(nèi)壓力不均衡相關(guān)癥狀發(fā)生率、切口疝發(fā)生率較高有關(guān)[7]。小骨窗手術(shù)盡管以上并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但客觀上確實(shí)造成了顱骨缺損，給患者帶來(lái)較大的心理壓力[8]。

從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，觀察組也有明顯的優(yōu)勢(shì)，拄拐、偏癱率明顯下降，這可能與鉆孔手術(shù)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，無(wú)骨窗患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練更為方便有關(guān)，許多開(kāi)窗手術(shù)患者心理壓力較大，康復(fù)訓(xùn)練的依從性較差。

綜上，鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療糖尿病合并腦出血療效肯定，盡管手術(shù)清除血腫的效果并不如開(kāi)窗手術(shù)，但是遠(yuǎn)期的療效可能更好，術(shù)后嚴(yán)格的血糖控制，能夠滿足需求，糖尿病并不是鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)禁忌癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高一鸞，王文志.腦血管病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2015（4）：337-340.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（8）：436-448.

[3] 任吉祥，劉海艷，趙建軍，等.腦出血急性期治療述評(píng)[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15（6）：1456-1462.

[4] 汪超甲，王輝.微創(chuàng)手術(shù)和保守治療高血壓性腦出血療效的Meta分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（5）：296-298，301.

[5] 李健，劉瑋， 陸海，等.小骨窗與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2014， 14（10）： 1210-1217.

[6] 段勇剛，袁波，譚占國(guó)，等.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開(kāi)窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（7）：61-63.

[7] 王朝平，吳杰，周敏.微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（18）：4494-4495.

[8] 雷呈林.用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（13）：96-97.

（收稿日期：2017-10-15）