喬山峰 盧丹

[摘要] 妊娠期糖尿病是孕期常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈上升趨勢，其病因和發(fā)病機制至今尚不清楚，可能是環(huán)境和遺傳因素共同作用所致，對孕婦及胎兒有各種程度的近期、遠期不良影響，國內(nèi)外學者對其相關危險因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)除了高齡、高身體質(zhì)量指數(shù)、飲食等孕婦的一般情況是妊娠期糖尿病的高危因素，微量元素及脂代謝的異常亦可影響妊娠期糖尿病的發(fā)生。該研究對妊娠期糖尿病相關危險因素從一般情況、微量元素及脂代謝3個方便進行了文獻綜述。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿??；危險因素；母兒影響

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0193-03

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）是孕期常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者于產(chǎn)后恢復正常，但是罹患2型糖尿病的風險增加。世界各國報道其發(fā)生率為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%，其病因和發(fā)病機制至今尚不清楚，可能是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用生成的[1-3]。目前研究認為，GDM對孕婦及胎兒均有著各種程度近、遠期不良影響，早發(fā)現(xiàn)、早干預可以減輕GDM對孕產(chǎn)婦及新生兒的不良影響，而隨著目前診斷標準日趨規(guī)范，GDM的發(fā)生率日益升高，如何預防GDM的發(fā)生受到重視，不難發(fā)現(xiàn)，在預防GDM發(fā)生的探索過程中， GDM相關危險因素的研究成為當前重要研究方向[4]。

1 妊娠期糖尿病定義及診斷標準

妊娠期糖尿病是指孕前血糖正常范圍，在妊娠過程中首次出現(xiàn)或檢查出糖耐量異常的一種情況[1-3]。目前診斷標準：所有懷孕之前不是糖尿病患者的孕婦，在孕24～28周，行75 g葡萄糖2 h糖耐量試驗，界定空腹血糖5.1 mmol/L（92 mg/dL）、服糖后1 h血糖10.0 mmol/L（180 mg/dL）、服糖后2 h血糖8.5 mmol/L（153 mg/dL），只要有一項血糖水平達到或高于界值，就可以診斷為GDM[4-9]。

2 妊娠期糖尿病對母兒影響

GDM 對孕婦及胎兒均有著各種程度近、遠期不良影響，孕婦高血糖可使胚胎異常發(fā)育甚至死亡，流產(chǎn)的發(fā)生率達 15%～30%；孕期更容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，使得胎兒生長受限，甚至發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)；GDM 孕婦容易發(fā)生感染，而感染反過來可加重妊娠期糖尿病孕婦代謝紊亂的發(fā)生，甚至導致孕婦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，嚴重時甚至危及母兒生命；GDM 孕婦使得羊水過多、巨大兒的發(fā)生率增加，同時增加了難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率；而且 GDM 再次妊娠時復發(fā)的幾率較高，33%～69%，遠期患糖尿病的幾率增加，17%～63%，將發(fā)展為 2 型糖尿病；同時，遠期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高；因為孕婦血糖的升高，胎兒發(fā)育異常，高血糖對宮內(nèi)胎兒的刺激使得胎兒形成高胰島素血癥，減少胎兒肺泡 II 型細胞表面活性物質(zhì)的分泌，導致新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，當新生兒離開母體獨立時，高胰島素血癥的存在導致新生兒低血糖的發(fā)生，甚至危及新生兒生命[1-6]。

3 妊娠期糖尿病相關危險因素

近年來，隨著診斷技術的提高及人們生活水平的提高，我國GDM的發(fā)病率呈上升的趨勢，學者對GDM相關危險因素的進行了不同層次的探索和研究[10]。

3.1 孕婦年齡、體重、飲食等一般情況與妊娠期糖尿病

楊慧霞等[11]采用前瞻性對照研究的方法，對2004年2—8月在北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查的孕婦進行研究，研究對象均于孕24～28周行50 g口服葡萄糖篩查試驗（50 gGCT），若結(jié)果異常行 75 g OGTT 檢查， GDM 與妊娠期糖耐量低減（gestational impaired glucose tolerance， GIGT）的診斷：空腹血糖≥5.8 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.6mmol/L，餐后2 h血糖≥9.2 mmol/L，餐后3 h血糖≥8.1mmol/L，以上4點異常診斷GIGT，2點異常診斷為GDM。孕期兩次空腹血糖≥5.8 mmol/L，即可診斷為GDM。將研究對象分為3組：GDM組、GIGT組、對照組（孕周相同、糖代謝正常）。從孕婦年齡、體重、膳食攝入量、糖尿病家族遺傳史、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征及孕期陰道念珠菌?。╒VC）等相關指標進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，孕婦年齡大、肥胖、孕期體重增長過快、月經(jīng)不調(diào)、孕期VVC、攝入大量甜食及水果、既往自然流產(chǎn)史為妊娠期糖代謝異常發(fā)生的獨立高危因素（OR=1.24、1.34、70.80、3.96、4.79、6.14、9.89、3.82，P<0.05）。既往孕次、不良產(chǎn)史、糖尿病家族史不是GDM的獨立高危因素，孕婦的高文化程度是GDM的保護因素（P<0.05）。王明等[3]對2011年1月1日至12月31日在四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查的孕婦于孕24～28周行75 gOGTT檢查，隨機抽取104例GDM孕婦及103例血糖正常的孕婦采用PCR-序列特異性引物（PCR-SSP）技術檢測兩組孕婦的HLA-DRB1 基因多態(tài)性，采用單純病例研究方法，將HLA-DRB1 基因多態(tài)性與GDM 危險因素進行基因-環(huán)境交互作用分析，研究發(fā)現(xiàn)孕婦高齡（≥35歲）、飲食不均衡、孕前高身體質(zhì)量指數(shù)、攜帶乙型肝炎病毒（HBV）、有糖尿病家族史可能是成都地區(qū)GDM 發(fā)病的危險因素，HLA-DRB1 *12，16 可能為GDM的保護基因型，孕婦高齡與HLA-DRB1 *07 對GDM 的發(fā)生存在明顯的正向交互作用。王爽等[12]對2012年9月1日—2013年4月19日在北京大學第一醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的孕婦行75 gOGTT檢查，將其分為GDM組及非GDM組，通過收集GDM高危因素進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)早孕期FPG、TG及FINS水平，孕前BMI、早孕期及中孕期體質(zhì)量增長，高齡（≥35歲）、糖尿病家族史等因素為GDM的獨立危險因素，據(jù)此，建議有GDM高危因素的孕婦應采取積極的預防措施，合理飲食、避免攝入過量高含糖量食物，專業(yè)指導下進行適當體育鍛煉，密切監(jiān)測體重增長，以減少高危孕婦中妊娠期糖代謝異常的發(fā)生。

3.2 微量元素與妊娠期糖尿病

有部分學者針對GDM的發(fā)病機理及相關并發(fā)癥進行研究，從而讓大家對GDM有新的認識。研究[13]表明，GDM的發(fā)生與胰島素分泌功能不足和發(fā)生胰島素抵抗有關。人體內(nèi)的某些微量元素可間接地調(diào)節(jié)血糖水平，通過參與胰島素的合成、分泌及代謝過程在GDM的發(fā)生、發(fā)展過程中也發(fā)揮著至關重要的作用。鈣是機體維持生命活動必需的微量元素，參與細胞代謝、傳遞細胞信息和激活細胞內(nèi)重要物質(zhì)。鐵元素參與機體血紅蛋白、細胞色素、酶的合成，氧的運輸、氧化-還原等。鋅元素是人體多種酶和核酸的組成部分和激活劑，對胰島素等激素的釋放有影響，可以提高胰島素的穩(wěn)定性；銅參與人體酶的合成、造血過程和鐵代謝，增加垂體釋放激素、促甲狀腺激素分泌，影響腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺的合成，銅和鋅還可競爭同一種金屬硫蛋白；鎂是體內(nèi)多種酶的底物和激活劑，參與體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和核酸代謝及氧化磷酸化。謝諾[14]通過對2015年1—12月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)第五產(chǎn)科病房住院的妊娠婦女的個人資料和孕中期血清微量元素檢測進行分析，發(fā)現(xiàn)GDM患者血清中存在低鈣、低鐵、低鋅、高銅的現(xiàn)象，而血清鎂水平較正常孕婦無顯著差異，從而認為GDM的發(fā)生除了與高齡、糖尿病家族史、身體質(zhì)量指數(shù)相關外，也與孕婦體內(nèi)的微量元素含量密切相關。宋鴻碧等[15]通過近年來醫(yī)學界對維生素D研究的大量文獻閱讀，認為維生素D與糖尿病發(fā)病相關，維生素D的主要生理功能有調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促進骨骼生長，調(diào)節(jié)細胞生長分化。維生素D的缺乏導致鈣磷等微量元素代謝的紊亂，而且有證據(jù)顯示在GDM孕婦中維生素D缺乏增加了胰島素抵抗和代謝綜合征的發(fā)生風險[16]。

3.3 脂質(zhì)代謝與妊娠期糖尿病

代謝綜合征是一組復雜的、相互關聯(lián)的危險因素聚集，可導致心血管疾病和2型糖尿病發(fā)生，包括中心性肥胖、胰島素抵抗、血糖升高、血壓升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白降低[17-20]。牛建民等[20]通過對2008年1月—2011年12月在廣東省婦幼保健院定期行產(chǎn)檢并診斷為GDM的627例孕婦采取回顧性隊列研究的方法，通過對GDM患者（GDM診斷標準采用2011年ADA對GDM的診斷標準[21]）孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期糖代謝、血壓、脂代謝、和胰島素抵抗的情況進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)其存在妊娠期代謝綜合征（gestational metabolic syndrome，GMS），即孕前身體質(zhì)量超重或肥胖、糖代謝異常、血壓升高、血脂異常等多重代謝異常聚集的現(xiàn)象，同時指出TG是GMS發(fā)生的獨立危險因素。

正常妊娠時，早中孕期脂肪生成是增加的，晚孕期主要表現(xiàn)為TG升高，磷脂和膽固醇也輕度升高，這種變化是為了滿足胎兒的生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦血脂是影響胎兒生長發(fā)育的重要因素[22-23]。孔令英等[24]通過對GDM孕婦血脂變化與胎盤脂質(zhì)轉(zhuǎn)運的研究進展進行闡述，認為GDM孕婦高脂血癥可顯著影響胎兒的正常生長發(fā)育，母體高TG可影響胎兒脂肪合成和存儲，故胎盤脂質(zhì)轉(zhuǎn)運在胎兒生長發(fā)育過程中起重要作用。建議對所有GDM患者常規(guī)進行血脂檢測，因餐后血脂較空腹血脂明顯升高，尤其是TG，因此，需監(jiān)測餐后血脂來減少不良妊娠結(jié)局，同時對GDM患者飲食指導時，應結(jié)合其血脂及脂蛋白水平，可限制高脂血癥患者食物中脂肪含量在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸含量在總能量的7%以內(nèi)，適當提高飲食中多糖含量。對飲食控制的GDM患者血糖控制仍不滿意者，及時加用胰島素以減少妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生。

妊娠期高血壓疾?。≒HD）是GDM的常見并發(fā)癥，與GDM對母嬰均產(chǎn)生不良影響，近年研究表明GDM患者PHD的發(fā)病率明顯增加，約為未合并GDM者的2～3倍。薛娜茹等[25]通過近年來醫(yī)學界對GDM與PHD的相關研究，對兩者之間的相互關系進行了一系列闡述，得出這樣的結(jié)論，GDM使PHD的發(fā)生率上升與多種因素有關，可通過孕前控制體重，對妊娠期血糖異常者進行早期干預使血糖維持在正常范圍內(nèi)，監(jiān)測孕期體重增長、血脂、同時改變孕婦的不良生活方式，如控制飲食，適量運動等方法，以減少PHD的發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，GDM對母兒影響極大，容易導致妊娠期高血壓病、巨大兒等，其高危因素較多，如孕婦高齡（≥35歲），妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，異常妊娠分娩史，或反復外陰陰道假絲酵母菌病者。GDM患者可能與妊娠期體內(nèi)微量元素及維生素D缺乏有關，可能存在妊娠期代謝綜合征。孕期可通過合理飲食，適量運動，必要時胰島素應用來控制血糖，降低母兒風險。因為GDM的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的，目前具體發(fā)生原因不明確，今后通過研究GDM相關危險因素及其合并癥、并發(fā)癥來預防GDM的發(fā)生，從而降低GDM的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-09-07）