王 輝，曲建輝，李恒爽，韓 寶，張燕生

(1.馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院肛腸科，北京 100195；2.首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院肛腸科，北京 100043；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京 100078)

頑固性混合型便秘是指經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性慢傳輸型和出口梗阻型混合便秘，該病可導(dǎo)致患者結(jié)腸慢傳輸及出口嚴(yán)重梗阻，手術(shù)治療是最有效的治療方案[1-2]。傳統(tǒng)全結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合回腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)近期療效較好，有效率可達(dá)90%，但遠(yuǎn)期約25%的患者易轉(zhuǎn)化為頑固性便秘，且患者術(shù)后情緒不佳、營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[3-5]。結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)保留部分升結(jié)腸和回盲部，利于患者術(shù)后儲(chǔ)便、排便，防止結(jié)腸慢傳輸及出口梗阻等生理病變，具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，因此適合治療頑固性混合型便秘[6]。本研究通過(guò)分析結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)患者的病歷資料，分析該手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)許可，患者知情并簽訂同意書(shū)的情況下，選擇2014年1月至2016年12月本院收治的129例頑固性混合型便秘患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合羅馬Ⅲ病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)患者便秘病程至少3年，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)少(5～10 d排便1次)，糞質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)間長(zhǎng)(每次超過(guò)40 min)，缺乏便意。(3)均經(jīng)電子纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影等相關(guān)檢查后，確診為頑固性混合型便秘。按手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組63例，男42例，女21例，年齡37～61歲，平均年齡(48.5±8.9)歲，平均病程(5.4±1.1)年；對(duì)照組66例，男45例，女21例，年齡37～61歲，平均年齡(48.7±8.8)歲，平均病程(5.5±1.6)年。2組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 (1)對(duì)照組患者在腹腔鏡輔助下行全結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合回腸-直腸側(cè)側(cè)吻合手術(shù)方案，全結(jié)腸切除范圍為末端回腸至直腸(若結(jié)腸擴(kuò)張明顯，則升結(jié)腸端切除)?？p合方法：運(yùn)用29 mm管狀彎頭吻合器進(jìn)行回腸-直腸后壁端側(cè)吻合術(shù)。(2)觀察組患者在腹腔鏡輔助下行結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合手術(shù)方案，結(jié)腸次全切除范圍：升結(jié)腸至直腸，視結(jié)腸血管血供情況，一般選擇升結(jié)腸保留約為15 cm，直腸保留約為10 cm。縫合方法：運(yùn)用29 mm管狀彎頭吻合器，在直腸后壁齒狀線上約 1.5 cm 處作吻合口，沿升結(jié)腸和直腸后壁端行側(cè)吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后療效 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12個(gè)月胃腸生活質(zhì)量評(píng)分(GIQLI)評(píng)分為0～144分，分值越高說(shuō)明胃腸生活質(zhì)量越高，健康者為120～130分[6-7]。Wexner 便秘(WCS)評(píng)分為0～30分，分值越高，便秘癥狀越嚴(yán)重，健康者為8分及以下[8]。 Longo′s出口梗阻(LES)評(píng)分為0～40分，分值越高，出口梗阻越嚴(yán)重，健康者為10分及以下[9]。焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分為0～40分，分值越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重，健康者為0～10分。

1.3.2便秘癥狀 2組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月的排便頻次和腹瀉發(fā)生率作為便秘癥狀改善評(píng)價(jià)指標(biāo)。排便頻次以隨訪時(shí)患者前1周內(nèi)排便次數(shù)為準(zhǔn)。腹瀉發(fā)生率按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，若患者大便為糊狀或水樣狀，且每天排便3次以上，判定為腹瀉[10]。

1.3.3術(shù)后營(yíng)養(yǎng) 2組患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12個(gè)月的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清清蛋白、血清前清蛋白作為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。健康者BMI在20～25 kg/m2[11]。血清清蛋白和血清前清蛋白采用ACH180 化學(xué)免疫發(fā)光儀(德國(guó)貝爾公司)和RF40生化分析儀(TOSHIBA)檢測(cè)。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后吻合口瘺及吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用電話、問(wèn)卷或回院復(fù)查等不同形式對(duì)所有患者進(jìn)行1～2年的隨訪，詢問(wèn)術(shù)后病癥復(fù)發(fā)情況。按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，若患者每周大便次數(shù)小于3次，且排血便、不通暢，具有明顯疼痛感，則便秘癥狀復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后療效結(jié)果比較 2組患者術(shù)后6、12個(gè)月GIQLI評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月GIQLI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月WCS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、6、12個(gè)月WCS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月LES評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月LES評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月SAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后1、6、12個(gè)月SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1和圖1。

表1 2組患者術(shù)前后各評(píng)分結(jié)果比較分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

注 ：為使折線圖更直觀，GIQLI評(píng)分?jǐn)?shù)值作10-1處理

圖1 2組患者術(shù)前后各評(píng)分變化折線圖

2.22組患者便秘癥狀改善結(jié)果比較 觀察組患者術(shù)后6、12個(gè)月平均排便頻次均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、6、12個(gè)月平均排便頻次與健康者相當(dāng)；對(duì)照組術(shù)后1、6、12個(gè)月中除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)較正常外，術(shù)后6、12個(gè)月均有輕微便秘。觀察組術(shù)后1、6、12個(gè)月腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腹瀉發(fā)生率均較高，但術(shù)后6、12個(gè)月觀察組腹瀉發(fā)生率大幅度降低，術(shù)后12個(gè)月僅3例發(fā)生腹瀉，而對(duì)照組術(shù)后6、12個(gè)月腹瀉發(fā)生率雖降低，但仍保持較高的水平，術(shù)后12個(gè)月有13例患者發(fā)生腹瀉。見(jiàn)表2。

表2 2組患者排便及腹瀉發(fā)生率結(jié)果比較

2.32組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 除觀察組術(shù)后12個(gè)月外，2組患者術(shù)后體質(zhì)量、BMI、清蛋白、前清蛋白均低于術(shù)前，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月體質(zhì)量、BMI、清蛋白、前清蛋白比對(duì)照組更接近正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率結(jié)果比較 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例，其中吻合口瘺2例，吻合口出血3例，粘連性腸梗阻2例，切口感染2例。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥25例，其中吻合口瘺8例，吻合口出血6例，粘連性腸梗阻5例，切口感染4例，尿潴留3例，其中1例發(fā)生吻合口瘺同時(shí)也發(fā)生吻合口出血。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(14.28%)低于對(duì)照組(37.88%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.068，P<0.05)。觀察組患者便秘復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組10例，觀察組復(fù)發(fā)率(1.59%)低于對(duì)照組(15.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.964，P<0.05)。

3 討 論

發(fā)現(xiàn)頑固性便秘患者存在嚴(yán)重的結(jié)腸神經(jīng)節(jié)缺失或變性，且影像學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用也證實(shí)其存在結(jié)腸冗長(zhǎng)與動(dòng)力障礙[12-13]。因此，手術(shù)清除腸神經(jīng)節(jié)缺失、冗長(zhǎng)、動(dòng)力障礙的結(jié)腸部分成為治療頑固性便秘的最有效方式，常用術(shù)式主要有全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)或盲腸直腸吻合術(shù)，以及結(jié)腸節(jié)段性切除術(shù)等[14]。其中全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)應(yīng)用最廣泛，是治療慢傳輸型便秘的最常用術(shù)式[15]。有研究報(bào)道全結(jié)腸切除術(shù)式的近期治療有效率約為90%，但術(shù)后遠(yuǎn)期約25%的患者極易轉(zhuǎn)化為頑固性便秘[16]。還有研究表明全結(jié)腸切除術(shù)式極易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率較高等現(xiàn)象[17-19]。因此，尋求能規(guī)避全結(jié)腸切除術(shù)式弊端的手術(shù)方案，成為頑固性混合型便秘治療的研究熱點(diǎn)。

結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(俗稱金陵術(shù))將患者結(jié)腸大部切除，從而有效糾正患者結(jié)腸部位因慢傳輸而產(chǎn)生的病理改變[20]。同時(shí)該術(shù)式保留部分升結(jié)腸和回盲部利于患者術(shù)后儲(chǔ)便的基礎(chǔ)上，將直腸后壁做拉直處理，并行直腸與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，充分利用回結(jié)腸系膜的拉力作用將患者盆底懸吊和固定，糾正出口梗阻的病理改變，符合治療頑固性混合型便秘[21]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月腸胃功能GIQLI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、6、12個(gè)月Wexner 評(píng)分、 LES評(píng)分、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)在治療頑固性混合型便秘中療效確切，可明顯改善患者腸胃生活質(zhì)量和焦慮情緒，糾正結(jié)腸部位因慢傳輸而產(chǎn)生的便秘癥狀和出口梗阻癥狀，與姜軍等[22]研究結(jié)果基本吻合。2組患者術(shù)后體質(zhì)量、BMI、清蛋白、前清蛋白均低于術(shù)前，但觀察組患者術(shù)后各指標(biāo)比對(duì)照組更接近正常值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)治療頑固性混合型便秘后，患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況明顯改善。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(14.28%)低于對(duì)照組(37.88%)，觀察組便秘復(fù)發(fā)率(1.59%)低于對(duì)照組(15.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，是一種頑固性混合型便秘治療的可行手術(shù)方案。

綜上所述，結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)治療頑固性混合型便秘，可有效改善患者結(jié)腸部位慢傳輸和出口梗阻而產(chǎn)生的病理改變，減輕術(shù)后焦慮情緒，提高術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，改善術(shù)后腸胃生活質(zhì)量，且相對(duì)于全結(jié)腸切除術(shù)治療方案具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，是一種頑固性混合型治療便秘的可行性手術(shù)方案。

[1]NAKAJIMA K,LEE S W,COCCILOVO C,et al.Laparoscopic total colectomy:hand-assisted vs standard technique[J].Surg Endosc,2004,18(4):582-586.

[2]范朝剛，朱維銘，李寧，等．改良Duhamel手術(shù)聯(lián)合結(jié)腸部分切除術(shù)治療難治性便秘[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(9)：562-563．

[3]李際輝,鄭成竹,李實(shí)忠,等.腹腔鏡手術(shù)治療頑固性便秘四例[J].中華普通外科雜志,2015,19(3):647-648．

[4]童衛(wèi)東，劉寶華，張勝本，等．頑固性慢傳輸性便秘的外科治療及病因研究[J]．中華胃腸外科雜志，2002，5(4)：266-268．

[5]WINGATE D,HONGO M,KELLOW J,et al.Working party report:disorders of gastro-intestinal motility:towards a new classfication[J].J Gastrointestinal Hepatol,2016,17(18):1101-1114.

[6]LI N,JIANG J,FENG X,et al.Long-term follow-up of the Jinling procedure for combined slow-transit constipation and obstructive defecation[J].Dis Colon Rectum,2013,56(1):103-112.

[7]姜軍，丁威威，王林，等．行金陵術(shù)治療多次手術(shù)治療無(wú)效頑固性混合型便秘 135 例分析[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(9)：767-770.

[8] AGACHAN F,CHEN T,PFEIFER J,et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients[J].Dis Colon Rectum,20136,39(6):681-685.

[9]楊秀芳，徐丹丹，彭南海．腹腔鏡下金陵術(shù)治療頑固性便秘患者的術(shù)后觀察與護(hù)理[J]．解放軍護(hù)理雜志，2011，28(14)：54-55．

[10]HILDEBRANDT U,KESSLER K,PIUSCZYKl T,et al.Comparison of surgical stress between laparoscopic and open colonic resections[J].Surg Endosc,2003,17(2):242-246.

[11]戴菲，陳延，王進(jìn)海，等．西沙比利治療功能性便秘的臨床研究[J]．新消化病雜志，2012，4(5)：79-80．

[12]詹廣浩．BMI與IgA腎病中醫(yī)證候及臨床病理的相關(guān)性研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016．

[13]YE F,LIN J.Functional outcomes of two types of subtotal colectomy for slow-transit constipation:ileosigmoidal anastomosis and cecorectal anastomosis[J].Am J Surg,2008,195(1):73-77.

[14]羅桂金，晏潔影．聚乙二醇聯(lián)用莫沙必利在便秘患者膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的價(jià)值[J]．安徽醫(yī)藥，2015，19(4)：770-771．

[15]EYPASCH E,WILLIAMS J I,WOOD-DAUPHINEE S,et al.Gastrointestinal quality of life index:development,validation and application of a new instrument[J].Br J Surg,1995,82(2):216-222.

[16]王桐生.手助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,12(3):85-86．

[17]馮嘯波，姜軍，丁威威，等．頑固性便秘病人金陵術(shù)治療前后的營(yíng)養(yǎng)觀察[J]．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19(4)：210-213．

[18]李寧．重視頑固性便秘外科治療的術(shù)式選擇[J]．中華胃腸外科雜志，2011，14(12)：915-919．

[19]李寧，姜軍，丁威威，等．金陵術(shù)治療頑固性混合型便秘的操作與效果分析[J]．中華外科雜志，2012，50(6)：509-513．

[20]JORGE J M,WEXNER S D.Etiology and management of fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2013,36(1):77-97.

[21]胡雄輝，姜軍，馮嘯波，等．金陵術(shù)治療混合型便秘手術(shù)前后排糞造影的前瞻性對(duì)比研究[J]．中華胃腸外科雜志，2011，14(12)：930-933．

[22]姜軍，馮嘯波，丁威威，等．金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的療效與長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J]．中華胃腸外科雜志，2011，14(12)：925-929．