余珊珊，祝云龍，王梅，徐建剛

血管性認(rèn)知障礙（VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病等所引發(fā)的從不同程度認(rèn)知功能障礙至癡呆的一類臨床綜合征[1]。其是一種可以預(yù)防的綜合征，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)阻斷病情向血管性癡呆（VD）的進(jìn)展具有重要的臨床意義[2]。截至目前尚缺乏治療VCI的有效方法和西藥，筆者使用首烏益智膠囊輔助治療VCI腎虛血瘀證患者，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1―12月浙江省衢州市第三醫(yī)院收治的VCI腎虛血瘀證者96例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ICD-10國(guó)際疾病分類中VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于腎虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）原發(fā)腦血管病病情穩(wěn)定；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非血管性因素所致的認(rèn)知障礙者；（2）嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、精神病或其他無(wú)法進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)者；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全，惡性腫瘤，或其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病者；（4）過(guò)敏體質(zhì)者；（5）同期參與其他臨床試驗(yàn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）自行退出研究或失訪者；（2）未遵研究方案診療者；（3）發(fā)生與研究藥物無(wú)關(guān)的嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；（4）資料不全，影響指標(biāo)評(píng)價(jià)者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各48例。觀察組男28例，女20例；年齡 55～ 81歲，平均（67.50±7.83）歲；病程3.1～ 7.2年，平均（4.39±1.37）年。對(duì)照組男25例，女23例；年齡53～80歲，平均（66.75±7.62）歲；病程2.5～8.0年，平均（4.52±1.41）年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)健康宣教、認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上，給予鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，批號(hào)：不知道 2015120621]，5mg/d，睡前頓服，療程為2個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，輔以首烏益智膠囊（山東中醫(yī)藥研究院，規(guī)格：0.4 g/粒，相當(dāng)于含生藥1.6 g）治療。處方組成：制何首烏、益智仁、黃芪、天麻、丹參、生水蛭、生地龍、銀杏葉、石菖蒲及川芎等。6粒/次，3次/d，療程為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、行為能力量表（Blessed）評(píng)分：分別于治療前后采用 MMSE、Blessed評(píng)價(jià)患者的智能和行為狀況。（2）中醫(yī)證候積分：于治療前后參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制定的中醫(yī)辨證量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)證候積分。（3）不良反應(yīng)：記錄治療期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)，于治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝腎功能及心電圖檢查。

1.4 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以中醫(yī)證候積分為主要參考指標(biāo)，采用尼莫地平法計(jì)算，即中醫(yī)證候改善=（治療前積分―治療后積分）/治療前積分×100%。（1）顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；（3）無(wú)效：癥狀、體征改善不明顯，證候積分減少＜30%，甚或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MMSE、Blessed積分比較 觀察組與對(duì)照組分別有1例、3例患者因失訪或退出研究而脫落，有效受試者分別有47、45例。治療前，兩組MMSE、Blessed積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組MMSE積分均升高，Blessed積分均降低（均P＜0.05）；且觀察組MMSE積分高于對(duì)照組，Blessed積分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及療效比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均治療前降低（均P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（X2=4.30，P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)乏力3例，惡心1例，但未嘔吐，輕度腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%；觀察組出現(xiàn)乏力2例，惡心、嘔吐2例，發(fā)生數(shù)次一過(guò)性肌肉痙攣1例，輕度腹瀉1例，出現(xiàn)一過(guò)性紅斑1例，輕微瘙癢，6h內(nèi)癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.89%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.05，P＞0.05）。兩組不良反應(yīng)均比較輕微，未影響后續(xù)治療，未予特殊處理。期間血、尿常規(guī)及肝腎功能、心電圖等均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

目前，對(duì)于VCI的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，各種原因引起的腦動(dòng)脈硬化、狹窄或閉塞，使得腦組織慢性缺血、缺氧，進(jìn)而誘導(dǎo)海馬錐體細(xì)胞變性、壞死與凋亡（海馬CA1區(qū)是對(duì)缺血損傷最敏感的腦區(qū)之一）[6]，引起漸行性神經(jīng)元喪失，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，Notch信號(hào)通路相關(guān)基因的激活可能與VCI的發(fā)病具有某些相關(guān)關(guān)系[7]。

表1 兩組治療前后MMSE、Blessed及中醫(yī)證候積分比較 分

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

中醫(yī)歷代古籍中雖未見(jiàn)“血管性認(rèn)知障礙”的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“善忘”、“癡證”、“呆病”等范疇?！毒霸廊珪?shū)》謂：“痰迷心竅則遇事多忘”、“凡心有瘀血亦令健忘”，即認(rèn)為“痰瘀阻絡(luò)”是導(dǎo)致呆病發(fā)生的病機(jī)[8]。經(jīng)歷代醫(yī)家總結(jié)凝練，“呆病”的基本機(jī)制多為腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)所致，痰瘀互結(jié)，與他邪相夾，進(jìn)而化火生風(fēng)，蘊(yùn)積化毒，損傷腦絡(luò)，敗壞腦髓，而使病情波動(dòng)、進(jìn)展加重，因此臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精、化瘀通竅為法[9]。首烏益智膠囊組方中何首烏專入肝腎，養(yǎng)陰益精，補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)血益肝，為君藥；黃芪具有升發(fā)之性，功專補(bǔ)氣升陽(yáng)，為補(bǔ)氣藥之最；益智仁辛溫氣香，既能補(bǔ)益腎陽(yáng)，收斂固精，又能溫胃逐寒，暖脾攝涎唾；天麻養(yǎng)液開(kāi)郁化痰，三藥合用鼓舞腎氣以生精，助陽(yáng)以化陰，共為臣藥。丹參、地龍共為佐藥，與君藥、臣藥共達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)、推陳致新、填精益腦、開(kāi)竅聰智之功。川芎辛溫香竄，血中之氣藥，走而不守，與黃芪相輔相成，益氣活血、安神醒腦，可帶諸藥到達(dá)病所，為使藥。全方配伍共奏補(bǔ)腎健腦、益精填髓、益氣活血、化瘀通竅之功能[9]。本研究顯示：治療后，兩組MMSE積分均升高，Blessed積分、中醫(yī)證候積分均不同程度的降低（均＜ 0.05），觀察組MMSE積分高于對(duì)照組，Blessed積分、中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組（均＜0.05）。這提示兩組方法均不同程度的改善了患者的智能、行為以及其他臨床癥狀，觀察組在改善患者的智能、行為及其他臨床癥狀等方面更佳，這在中醫(yī)臨床療效的比較方面也得到了體現(xiàn)，即觀察組總有效率高于對(duì)照組（＜0.05）。在不良反應(yīng)方面，盡管觀察組增加了中醫(yī)藥治療，但并未因此增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，這可能與中藥藥效溫和有關(guān)，或用藥時(shí)間較短等因素有關(guān)。

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