韋鳳華，彭評(píng)志，吳先榮，梁 河，鐘麗球，蒙光義，周麗娟，盧少歡(.玉林市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 玉林 537000； .玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣西 玉林 537000)

抗菌藥物被廣泛用于臨床各科室，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及減少或延緩細(xì)菌發(fā)生耐藥的關(guān)鍵。目前，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥是全球共同面臨的危機(jī)，2005—2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)多重耐藥菌檢出率呈上升趨勢(shì)，這與抗菌藥物的不合理應(yīng)用甚至濫用有關(guān)。為提高玉林市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，我院采取了綜合干預(yù)措施，從各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)科學(xué)管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)對(duì)促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的效果進(jìn)行分析與探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2016年6—12月(干預(yù)前)181例、2017年1—12月(干預(yù)后)180例住院患者病歷。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對(duì)干預(yù)前后我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和比較，評(píng)估臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)的效果

1.3 臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)措施

由5名臨床藥師開展合理用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)督查，每周點(diǎn)評(píng)1個(gè)科室。通過醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)督查抗菌藥物的使用情況，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象，結(jié)合實(shí)例進(jìn)行分析解讀，利用早晨科室交接班時(shí)間，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部和臨床藥師與醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋，最后由醫(yī)務(wù)部將存在的問題反饋至科室，由科室組織討論并整改，整改內(nèi)容返回至醫(yī)務(wù)部備案。此外，每月考核抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，對(duì)不合格者進(jìn)行扣罰，并在醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上通報(bào)[1]。同時(shí)，加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，實(shí)行抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的分級(jí)授權(quán)，設(shè)立抗菌藥物劑量、用法等，對(duì)于不合理用藥的，由信息化系統(tǒng)自動(dòng)提出警告，提高抗菌藥物使用的合理性[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 1.8統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題

干預(yù)前我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題見表1。

表1 干預(yù)前我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題Tab 1 Problems in the application of antibiotics on inpatients before intervention in our hospital

2.2 干預(yù)前后我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)比較

干預(yù)后，住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥率、微生物標(biāo)本送檢率及預(yù)防性用藥<24 h患者所占比例均較干預(yù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of indices of antibiotics medication on inpatients before and after intervention in our hospital

2.3 干預(yù)前后我院住院患者各類抗菌藥物不合理應(yīng)用率比較

干預(yù)后，住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象得到了明顯改善，各類不合理用藥率均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后我院住院患者各類抗菌藥物不合理應(yīng)用率比較Tab 3 Comparison of rates of irrational application of antibiotics in inpatients before and after intervention in our hospital

3 討論

3.1 圍術(shù)期預(yù)防性用藥不合理

預(yù)防性用藥的目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥時(shí)間>48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。隨著《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))[3](以下簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào))和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))[4]的出臺(tái)，圍術(shù)期預(yù)防性用藥有了明確可遵循的標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥師基于這些政策法規(guī)和相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有助于臨床醫(yī)師規(guī)范用藥，而臨床醫(yī)師通常也較容易接受藥師的建議。例如：某48歲女性患者，入院診斷為“右側(cè)股骨頭缺血性壞死”，擬行“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)等級(jí)為Ⅰ類切口手術(shù)，于術(shù)前30 min預(yù)防性給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等非泌尿系統(tǒng)手術(shù)，選用左氧氟沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防切口感染，選藥不合理。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，推薦第1、2代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬古霉素，而氟喹諾酮類抗菌藥物對(duì)革蘭陽性球菌的作用與第1、2代頭孢菌素相比不具有優(yōu)勢(shì)，不宜作為首選，該案例選藥不合理。臨床藥師根據(jù)“38號(hào)文件”嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)定進(jìn)行干預(yù)，臨床醫(yī)師采納意見并改正。

3.2 無指征用藥

抗菌藥物的合理應(yīng)用主要基于有無應(yīng)用指征和選用的品種及給藥方案是否適宜等方面。明確診斷為細(xì)菌性感染，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由于細(xì)菌性感染診治的專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)相對(duì)薄弱、抗菌藥物臨床規(guī)范應(yīng)用的執(zhí)行力度不足和群眾對(duì)抗菌藥物觀念的偏差，部分患者入院無感染指征即隨意使用抗菌藥物，造成抗菌藥物濫用現(xiàn)象。例如：某5歲男性患兒，診斷為“上呼吸道感染”，使用頭孢呋辛鈉1 g，1日2次抗感染治療。單純的上呼吸道感染以病毒感染為主，無使用抗菌藥物的指征，應(yīng)完善診斷，其在病程有相應(yīng)的分析記錄，考慮合并細(xì)菌感染時(shí)，方可使用抗菌藥物。

3.3 遴選藥物不適宜

例如，為泌尿道感染患者選用莫西沙星抗感染治療。莫西沙星的藥品說明書明確規(guī)定了適應(yīng)證：用于成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染；皮膚和軟組織感染；復(fù)雜腹腔感染包括混合細(xì)菌感染，如膿腫。目前我國(guó)尿路感染的主要致病菌以大腸埃希菌最為常見，而我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率達(dá)50%[4]，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率甚至達(dá)到了65.5%[5]。因此，應(yīng)盡量參考藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

3.4 用法與用量不適宜

為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)(pharmacokinetics，PK)與藥效學(xué)(pharmacodynamics，PD)相結(jié)合的原則給藥。各類抗菌藥物有其特殊的PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)其PK/PD特點(diǎn)和患者生理因素合理選擇給藥方式和劑量。如時(shí)間依賴性抗菌藥物通常需要1日多次給藥方能充分發(fā)揮藥效；而濃度依賴性抗菌藥物可1日1次給藥，必要時(shí)可加大給藥劑量卻不必增加給藥次數(shù)。而在臨床診療過程中，醫(yī)師更多考慮藥物的治療效果，沒有更多的精力和時(shí)間考慮用藥合理性及藥物相互作用。臨床藥師發(fā)揮在藥理學(xué)、PK、PD、藥品說明書和微生物知識(shí)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)師的不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，形成互補(bǔ)。例如：(1)某29歲男性患者，診斷為“左膝部軟組織缺如并感染”，給予頭孢呋辛鈉3 g，1日2次抗感染治療。頭孢呋辛鈉單次給藥劑量3.0 g，劑量過大，且1日2次給藥，給藥頻次不恰當(dāng)。頭孢呋辛鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日多次給藥，除腦膜炎外，推薦用法為1.5 g，每6或8 h給藥1次。(2)某56歲男性患者，診斷為“重型顱腦損傷，吸入性肺炎”，給予頭孢曲松2 g，每8 h給藥1次抗感染治療。頭孢曲松在成人體內(nèi)的半衰期約為8 h，是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物中半衰期最長(zhǎng)的品種，通常劑量為1～2 g，1日1次；對(duì)于危重患者或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4 g，1日1次。該患者給藥頻次不適宜，日劑量超藥品說明書，經(jīng)臨床藥師反饋，醫(yī)師采納意見并改正。

3.5 使用或更換抗菌藥物無相關(guān)分析記錄或更換依據(jù)不足

點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)燒傷整形外科的醫(yī)囑中存在更換抗菌藥物無相關(guān)分析記錄或更換依據(jù)不足的情況。例如：診斷為“26%全身多處Ⅱ°燙傷”，使用注射用頭孢他啶2 d后更換為頭孢地秦；診斷為“22%全身多處Ⅱ°燙傷”，使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2 d后改為頭孢地秦。燒傷感染創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果仍以革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌仍處于首位，其次為革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌[6]。而在頭孢菌素類抗菌藥物中，銅綠假單胞菌最為敏感的仍是頭孢他啶；在含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑中，頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦仍表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌活性[7]。因此，上述2例更改為頭孢地秦的依據(jù)不足。

3.6 使用特殊使用級(jí)抗菌藥物無會(huì)診記錄

臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師使用特殊使用級(jí)抗菌藥物無會(huì)診記錄。例如：某66歲男性患者，診斷為“左肱骨外科頸骨折術(shù)后傷口感染”，入院第3日傷口分泌物培養(yǎng)出產(chǎn)氣腸桿菌，依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用丁胺卡那霉素+頭孢他啶抗感染治療；入院第17日再次行傷口分泌物培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，對(duì)苯唑西林耐藥，更換萬古霉素抗感染治療。萬古霉素屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，在感染病情嚴(yán)重者或免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)或有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染等特殊情況下方可越級(jí)使用，但使用時(shí)間限定在24 h內(nèi)，過后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)及完善處方手續(xù)。該案例中，患者使用萬古霉素1周，全程無會(huì)診記錄，也未補(bǔ)辦手續(xù)。

3.7 使用抗菌藥物前未進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。因此，在對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者開始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌治療方案。在點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室醫(yī)囑使用抗菌藥物前未進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢，經(jīng)臨床藥師反饋，醫(yī)師采納意見并整改。

3.8 未依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物

點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，燒傷整形外科、脊柱骨病外科等科室存在未依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物的現(xiàn)象。例如：(1)某95歲男性患者，診斷為“左足第二趾感染，尿毒癥”?；颊咦笞愕诙焊腥酒茲⒘髂?，取分泌物送檢，擇期行左足第二趾壞死截除術(shù)。入院第3日，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。醫(yī)師選用克林霉素0.3 g，1日2次抗感染治療。克林霉素對(duì)革蘭陽性菌及厭氧菌具有良好的抗菌活性，但對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌效果不佳，且藥物敏感試驗(yàn)中亦無克林霉素的結(jié)果，醫(yī)師選用克林霉素抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)。(2)某42歲女性患者，診斷為“33%全身多處Ⅱ—Ⅲ°燒傷”，入院給予頭孢地秦和左氧氟沙星抗感染治療。入院第14日，傷口分泌物培養(yǎng)提示為溶血葡萄球菌；第30日，血培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。上述2種細(xì)菌均對(duì)左氧氟沙星耐藥，但醫(yī)師未根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，繼續(xù)使用左氧氟沙星抗感染治療。

3.9 聯(lián)合用藥不適宜

例如：某16個(gè)月患兒，診斷為“右第二趾巨趾畸形”，入院行手術(shù)治療；術(shù)后出現(xiàn)高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示感染指標(biāo)明顯升高，診斷為“術(shù)后感染”，給予哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合頭孢呋辛鈉抗感染治療。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢呋辛鈉均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。宜聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同或相加作用的藥物。

3.10 未依據(jù)肝腎功能調(diào)整用藥劑量

例如：某45歲男性患者，因“腹脹痛4 d”入院，診斷為“急性腹膜炎”，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3 g，每8 h給藥1次抗感染治療。患者入院合并腎功能不全，血肌酐350 μmol/L，臨床藥師計(jì)算患者的肌酐清除率為22 ml/min。根據(jù)該藥的藥品說明書，對(duì)于腎功能障礙患者，舒巴坦清除減少，應(yīng)調(diào)整用藥方案。該患者肌酐清除率為22 ml/min，舒巴坦的最高劑量為2 g，分等量，每12 h注射1次。醫(yī)師未根據(jù)患者腎功能調(diào)整用藥劑量，可能造成舒巴坦的蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用是造成我國(guó)細(xì)菌耐藥的主要原因。由于不合理用藥帶來的醫(yī)療費(fèi)用增高是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的原因之一。加強(qiáng)抗菌藥物管理、合理應(yīng)用抗菌藥物，成為了衛(wèi)生行政部門及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫在眉睫的任務(wù)。而抗菌藥物的管理需要多部門、多學(xué)科合作，才能形成一個(gè)合理有效的管理機(jī)制。我院由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部組成抗菌藥物使用管理小組，由臨床藥師提供管理和技術(shù)層面的支持，因?yàn)榕R床藥師是臨床醫(yī)師使用抗菌藥物信息的提供者和參謀者，肩負(fù)著指導(dǎo)、建議和監(jiān)督職能[8]。目前，我院臨床藥學(xué)科由5名臨床藥師在各自負(fù)責(zé)的科室監(jiān)督和檢查抗菌藥物的使用情況，實(shí)時(shí)對(duì)院內(nèi)各科室病歷進(jìn)行監(jiān)控，并進(jìn)行跟蹤瀏覽，審核醫(yī)囑和病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師取得有效溝通，并督促相關(guān)醫(yī)師糾錯(cuò)改正；并開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)[9]，對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，由醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行行政干預(yù)并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果于醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行公示，并對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行談話，予以一定的經(jīng)濟(jì)處罰；針對(duì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，由醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門與臨床科室進(jìn)行面對(duì)面反饋，并要求科室對(duì)反饋問題進(jìn)行整改。醫(yī)院的政策干預(yù)對(duì)促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用起到了至關(guān)重要的作用，多渠道持續(xù)干預(yù)是規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用和預(yù)防與控制醫(yī)院感染的綜合手段[10-11]。臨床藥師積極主動(dòng)地參與多學(xué)科合作，積極從管理和技術(shù)層面促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，在降低抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用和預(yù)防性用藥率等指標(biāo)方面發(fā)揮著重要作用[12-14]。

綜上所述，通過臨床藥師和醫(yī)務(wù)部門的積極干預(yù)，我院住院患者抗菌藥物品種選擇不當(dāng)、不合理聯(lián)合用藥、超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、頻繁更換藥品及用法與用量不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幥闆r得到了明顯改善，部分科室的藥占比也逐漸降低，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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