1 022份住院患者不合理用藥醫(yī)囑的帕累托圖分析

吳珊珊，蔡旭鎮(zhèn)，黃麗娜，張澤偉，黃少楷(揭陽市人民醫(yī)院藥學部，廣東 揭陽 522000)

廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥制度要求對醫(yī)師處方用藥進行信息公開及在線追蹤監(jiān)控，對不合理用藥進行干預。根據(jù)相關規(guī)定，揭陽市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師每月針對銷售金額排序居前列的藥品進行評價。臨床藥師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)導出上個月銷售金額排序居前30位的藥品，隨機抽取相應病歷，對病歷的全部用藥醫(yī)囑進行點評，并將點評的初步意見反饋至責任醫(yī)師，匯總后由醫(yī)務科組織專家進行討論，最終結(jié)果由醫(yī)務科印發(fā)文件進行通報并處罰。本研究對我院2016年不合理用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計，采用帕累托圖方法分析不合理用藥醫(yī)囑的主要因素和次要因素，為促進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院“陽光用藥監(jiān)控系統(tǒng)”統(tǒng)計每月銷售金額排序居前30位的藥品，抽取相應病歷，臨床藥師對病歷的全部用藥醫(yī)囑進行分析點評。2016年共抽查病歷1 334份，其中503份病歷存在不合理用藥，共涉及1 022份醫(yī)囑(其中1—6月682份，7—12月340份)。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010版)、《新編藥物學》(17版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號，以下簡稱《指導原則》)[1]及相關疾病的診療指南等資料，對用藥情況進行評價。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[2]，將不合理用藥類型分為9類。采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，用描述性分析法計算不合理用藥類型、藥物類別及科室分布構(gòu)成比，并分別進行帕累托圖分析，根據(jù)累計構(gòu)成比將因素分為A、B、C 3個類型。

1.3 帕累托圖的繪制

分別以不合理用藥類型、藥物類別及科室分布為橫坐標，各類別醫(yī)囑數(shù)/病歷數(shù)為縱坐標做直方圖；以不合理用藥類型為橫坐標，累計構(gòu)成比為縱坐標做折線圖；然后以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖合并，繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑不合理用藥類型分布及帕累托圖

1 022份醫(yī)囑的不合理用藥類型分布及因素類型見表1，相關帕累托圖見圖1。

表1 醫(yī)囑不合理用藥類型分布及因素類型Tab 1 Distribution of types of drugs and factors of irrational medical orders

圖1 醫(yī)囑不合理用藥類型分布的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of types of irrational medication

2.2 不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物種類分布及帕累托圖

1 022份不合理用藥醫(yī)囑共涉及11類藥物，具體種類分布及因素類型見表2，相關帕累托圖見圖2。

2.3 不合理用藥醫(yī)囑涉及科室分布及帕累托圖

503份不合理用藥病歷共涉及21個科室，具體科室分布及因素類型見表3，相關帕累托圖見圖3。

表2 不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物種類分布及因素類型Tab 2 Distribution of categories of drugs and factors involved in irrational medical orders

圖2 不合理用藥醫(yī)囑涉及藥物種類分布的帕累托圖Fig 2 Pareto diagram of distribution of categories of drug involved in irrational medical orders

表3 不合理用藥醫(yī)囑涉及科室分布及因素類型Tab 3 Distribution of clinical departments and factors involved in irrational medical orders

圖3 不合理用藥醫(yī)囑涉及科室分布的帕累托圖Fig 3 Pareto diagram of distribution of clinical departments involved in irrational medical orders

3 討論

3.1 帕累托圖

帕累托圖又叫排列圖、主次圖，是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認類型或范疇的原因所造成[3]。累計構(gòu)成比0%～80%的因素為主要因素，記為A類；累計構(gòu)成比>80%～90%的因素為次要因素，記為B類；累計構(gòu)成比>90%～100%的因素為一般因素，記為C類。采用帕累托圖分析不合理用藥醫(yī)囑，可以將問題按照重要程度依次排列，直觀易懂，便于找出導致不合理用藥的主要因素和次要因素。臨床藥師可以根據(jù)帕累托圖分析結(jié)果及時了解不合理用藥情況的變化，為開展合理用藥提供依據(jù)。

3.2 重點不合理用藥類型

帕累托圖分析結(jié)果顯示，導致不合理用藥的主要因素為遴選藥品不適宜、適應證不適宜，次要因素為用法與用量不適宜。

3.2.1 遴選藥品不適宜：指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物不適宜，突出表現(xiàn)在品規(guī)的選擇、圍術(shù)期抗菌藥物選擇、藥品濃度和溶劑的選擇及特殊人群用藥等方面。(1)部分醫(yī)師對于“一品兩規(guī)”的藥品如注射用頭孢硫脒等，未根據(jù)使用劑量選擇合適的規(guī)格。(2)圍術(shù)期未按照《指導原則》的規(guī)定選擇抗菌藥物，部分手術(shù)選用的藥物過于高級。例如，患者行雙側(cè)下鼻甲手術(shù)，根據(jù)《指導原則》，宜選用第1、2代頭孢菌素預防感染，而該案例中選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，不僅浪費醫(yī)療資源，對患者也無益處[4]。(3)對藥品濃度和溶劑有要求的藥品隨意選擇溶劑及其劑量。例如，使用前列地爾注射液時，未按照藥品說明書選用0.9%氯化鈉注射液(或5%葡萄糖注射液)10 ml稀釋后緩慢靜脈注射，或直接入小壺緩慢靜脈滴注，而是溶解于250 ml的溶液中靜脈滴注。前列地爾注射液是以脂微球為藥物載體的制劑，其本質(zhì)是載藥的水包油(O/W)型亞微乳劑，如果加入過多的水性溶劑容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用，導致療效降低，不良反應增多[5]。(4)為特殊人群如老年、兒童、妊娠期婦女及肝腎功能不全者選用的藥物存有潛在的不良反應或安全隱患等情況。上述情況主要與醫(yī)師掌握的藥物知識有限、不熟悉醫(yī)院藥物的品規(guī)、對患者機能狀態(tài)不了解、不注意特殊人群的生理特點或習慣復制粘貼醫(yī)囑等因素有關[6]。

3.2.2 適應證不適宜：經(jīng)統(tǒng)計，適應證與臨床診斷或病情不符的藥物主要集中在抗菌藥物、活血化瘀類中成藥和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，臨床上存在著濫用的現(xiàn)象。(1)根據(jù)《指導原則》，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，而抽查病歷發(fā)現(xiàn)臨床存在使用抗菌藥物指征不明確的現(xiàn)象。例如，患者診斷為“腦出血”，相關感染指標也未見異常，但住院期間卻給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染。(2)使用中藥注射劑如注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液及大株紅景天注射液等用于改善顱腦外傷、骨折及糖尿病患者的血液循環(huán)。(3)將PPI用于無酸相關性疾病(如無胃食管反流、消化性潰瘍、糜爛性胃炎及應激性潰瘍等)的患者，給患者造成經(jīng)濟上的負擔，且無實質(zhì)性獲益。近年來，關于長期服用PPI致不良反應的報道越來越多[7]，因此，明確診斷與適應證是合理應用PPI的前提。

3.2.3 用法與用量不適宜：(1)用法不適宜主要是用藥療程過長和圍術(shù)期預防性給藥時間不適宜。①超療程用藥一方面與患者病程長有關系；另一方面，與醫(yī)師對藥物療程的理解不足也有關系。例如，臨床存在大株紅景天注射液連續(xù)使用32 d的情況，而根據(jù)藥品說明書，該藥10 d為1個療程。用藥療程過長不僅給患者帶來了經(jīng)濟負擔，還容易導致藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒副作用，甚至危及生命[8-9]。②圍術(shù)期預防性給藥時間不適宜是指未根據(jù)《指導原則》的規(guī)定，未在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給予抗菌藥物，這樣無法保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。(2)用量不適宜主要是用藥劑量過大，尤其是中藥注射劑。一些醫(yī)師缺乏對中藥安全性的認識，認為中藥注射劑由純天然藥物制成，作用緩和，不良反應少，從而盲目加大用藥劑量[10]。例如，丹參川芎嗪注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，而丹參川芎嗪注射液的說明書規(guī)定劑量為1次5～10 ml，需稀釋在250～500 ml溶液中。實際上，中藥注射劑由于其成分復雜，隨著在臨床上的廣泛應用，其不良反應發(fā)生率也逐漸升高。其中，中藥注射劑用藥劑量過大、藥物配比濃度過高是導致其發(fā)生不良反應的原因之一[11]。

3.3 關注重點藥物的不合理應用情況

由表2、圖2可見，不合理用藥主要涉及抗感染藥、消化系統(tǒng)用藥及改善血液循環(huán)藥。(1)抗感染藥主要涉及抗菌藥物，該類藥物品種較多、應用廣且臨床用量大，醫(yī)師對各類抗菌藥物的特點掌握程度不夠，憑主觀及經(jīng)驗用藥，未能結(jié)合疾病和藥物的特點選藥，嚴格掌握用藥適應證，導致該類藥物在不合理用藥涉及藥物種類中居首位[3]。(2)消化系統(tǒng)用藥主要涉及PPI，該類藥物短期應用較為安全，部分醫(yī)師未能嚴格掌握其適應證，或是受利益驅(qū)動，濫用現(xiàn)象較為嚴重；且由于該類藥物在酸性條件下不穩(wěn)定，對溶劑的選擇有一定的要求，但臨床未嚴格按照藥品說明書選擇恰當?shù)娜軇┘叭軇┝縖12]，導致其成為不合理用藥涉及藥物種類的第2位。(3)改善血液循環(huán)藥主要涉及中藥注射劑，中醫(yī)講究辨證論治，但臨床上中藥注射劑卻經(jīng)常由西醫(yī)師開具，由于大部分西醫(yī)師缺乏中醫(yī)藥理論，導致其在適應證、用法與用量等方面出現(xiàn)不合理現(xiàn)象[13]。

3.4 關注重點科室的不合理用藥情況

由表3、圖3可見，不合理用藥病歷涉及科室較多，共21個，其中10個科室屬于主要因素，前5位的科室依次為神經(jīng)外科，消化內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，風濕、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌內(nèi)科。上述科室不合理用藥情況居前列的原因與科室對不合理用藥重視程度不足有關，也與科室床位較多和患者病情復雜、病程長及用藥醫(yī)囑品種較多有關，導致出現(xiàn)遴選藥品不適宜、用藥療程過長等不合理現(xiàn)象[8]。

3.5 持續(xù)改進用藥水平

醫(yī)囑點評可以促進臨床合理用藥，通過對不合理用藥進行帕累托圖分析，可以找出導致不合理用藥的主要因素。藥師除需提高自身業(yè)務水平、提出藥學干預外，還必須聯(lián)合行政部門進行干預，才能有效促進臨床合理用藥[8]。我院藥學部與信息科、醫(yī)務科和院辦公室等部門聯(lián)合，制定了《超說明書用藥管理規(guī)定》《中藥注射劑臨床使用管理》等制度，限制無理由、無根據(jù)超說明書用藥；并在醫(yī)院信息系統(tǒng)限制藥品單次劑量和日劑量，從源頭上避免藥品的超劑量使用，減少用藥差錯的發(fā)生；對銷售金額排序靠前的藥品進行限量使用，避免臨床濫用；對于用藥不合理較多的科室，臨床藥師到相應的科室進行講課，加強合理用藥宣傳。經(jīng)過整治，我院不合理用藥醫(yī)囑數(shù)從2016年上半年的682份降為下半年的340份，不合理用藥現(xiàn)象得到了一定的改善。同時，不合理用藥類型也會隨著干預措施的實施等因素改變，藥師應利用帕累托圖，及時了解不合理用藥的變化趨勢，并加強自身的專業(yè)水平，更新知識，針對原因制定相應的合理用藥規(guī)范。

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