楊 旭，宋錦飛，孫光春(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海 200240)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格的藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。進(jìn)行ADR監(jiān)測，是加強藥品上市后評價的重要組成部分，能及時、有效地控制藥品風(fēng)險，保障公眾用藥安全[1]?，F(xiàn)對復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來上報ADR報告進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討我院ADR發(fā)生的特點和規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)中導(dǎo)出我院于2014年1月—2017年9月上報的ADR報告，共1 233例，對患者性別、年齡、所用藥物種類及名稱、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、ADR因果關(guān)系及轉(zhuǎn)歸、報告人職業(yè)等信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)國家ADR監(jiān)測中心頒布的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)對1 233例ADR進(jìn)行因果關(guān)系評價。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布

1 233例發(fā)生ADR的患者，男性476例(占38.61%)，女性757例(占61.39%)，男女比例約為0.6 ∶1；年齡2～94歲，中位年齡60歲，見表1。

2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

1 233例ADR中，靜脈給藥引發(fā)的ADR病例數(shù)最多，為612例，其構(gòu)成比接近50%(49.64%)；口服給藥542例(占43.96%)；其他給藥方式共87例(占6.40%)，見表2。

表1 發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布Tab 1 Distribution of age and gender in ADR cases

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 2 ADR-inducing route of administration

2.3 引發(fā)ADR的藥物種類分布

1 233例ADR共涉及16大類藥物，338個品種，其中抗感染藥所致ADR病例數(shù)排序居首位，其構(gòu)成比接近40%；中藥制劑所涉及的品種數(shù)較多，見表3。

表3 引發(fā)ADR的藥物種類分布Tab 3 Distribution of categories of ADR-inducing drugs

2.4 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布

464例抗感染藥導(dǎo)致的ADR中，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類藥物所致ADR病例數(shù)排序居前3位，合計占比達(dá)62.94%，見表4。

2.5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

1 233例ADR中，消化系統(tǒng)損害較多，為554例(占44.93%)，臨床表現(xiàn)多為惡心嘔吐、胃不適及腹痛等；其次為皮膚及附件系統(tǒng)損害(占25.39%)、神經(jīng)系統(tǒng)損害(占17.03%)，見表5。

表4 引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布Tab 4 Distribution of ADR-inducing anti-infectious agent

表5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR involved organs and (or) systems and clinical manifestations

注：同一ADR可累及多個器官和(或)系統(tǒng)，故合計例次數(shù)>1 233

Note：the same ADR can involve multiple Organs and(or)systems，so total number of cases >1 233

2.6 ADR的轉(zhuǎn)歸及因果關(guān)系評價

1 233例ADR中，“肯定”68例(占5.52%)，“很可能”1 027例(占83.29%)，“可能”137例(占11.11%)，“可能無關(guān)”1例(占0.08%)。發(fā)生ADR的患者經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后，痊愈297例(占24.09%)，好轉(zhuǎn)908例(占73.64%)，未好轉(zhuǎn)21例(占1.70%)，結(jié)果不詳7例(占0.57%)。

2.7 報告人職業(yè)分布

1 233例ADR報告中，藥師上報972例(占78.83%)，醫(yī)師上報255例(占20.68%)，護(hù)士上報6例(占0.49%)。

3 討論

3.1 ADR與患者性別、年齡的關(guān)系

由表1可見，患者性別、年齡與ADR的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。男女患者比例為0.6 ∶1，女性明顯多于男性，這可能與女性機體對藥物的耐受性和代謝方面與男性存在差異有關(guān)[2]。>60歲老年患者所占比例較高，達(dá)48.91%，這可能與老年患者肝腎等臟器功能衰退，導(dǎo)致藥物在機體內(nèi)的處理過程發(fā)生改變有關(guān)；且老年患者并發(fā)癥多，用藥品種多，藥物之間不良的相互作用更增加了發(fā)生ADR的風(fēng)險[3]。因此，臨床醫(yī)師在為老年患者處方時，應(yīng)充分考慮其生理特點，選擇合適的藥物劑型和適宜的給藥途徑，給藥劑量應(yīng)個體化；臨床藥師應(yīng)加強對老年患者的用藥監(jiān)護(hù)和用藥宣教工作；醫(yī)師、藥師通力合作，共同保障老年患者的用藥安全。

3.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系

由表2可見，靜脈給藥引發(fā)的ADR病例數(shù)最多。一方面，因為住院患者大多采用靜脈滴注給藥，使用頻次高；另一方面，靜脈給藥后，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，作用迅速，注射劑的滲透壓、pH、內(nèi)毒素、微粒及滴注速度、個體差異等均可能引起ADR[4]。世界衛(wèi)生組織提出的合理給藥原則是“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑的使用指征，盡量減少靜脈給藥，必須使用靜脈給藥時，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的給藥濃度和速度給藥；護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照靜脈給藥操作規(guī)程正確操作，以減少靜脈穿刺相關(guān)ADR的發(fā)生；護(hù)理人員和臨床藥師要加強對輸液患者的用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)可疑ADR及時報告醫(yī)師，及時停藥或?qū)ΠY處理，保障患者用藥安全。

3.3 引發(fā)ADR的藥物種類

由表3可見，抗感染藥致ADR病例數(shù)排序居首位(464例，占37.63%)，共涉及藥品44種。由表4可見，引發(fā)ADR病例數(shù)排序居前列的抗感染藥分別為大環(huán)內(nèi)酯類(132例，占28.45%)、頭孢菌素類(97例，占20.91%)及氟喹諾酮類(63例，占13.58%)，三者合計占抗感染藥致ADR病例數(shù)的62.94%，與相關(guān)報道基本一致[5]。以上3類抗菌藥物在我院的使用量大，使用廣泛，可能在一定程度上導(dǎo)致了其發(fā)生ADR的病例數(shù)較多。醫(yī)院管理部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[6]及其他相關(guān)政策文件的要求[7-8]，加強對醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)和宣教，強化醫(yī)師正確選擇抗菌藥物的能力，逐步減少不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，以期有效降低抗菌藥物的使用基數(shù)，進(jìn)而減少ADR的發(fā)生。另外，中藥制劑致ADR 215例，居第2位，其中以中藥注射劑為主。中藥注射劑系從中藥材中提取的多種有效成分的混合物，雜質(zhì)較難控制，且有效成分多含具有較強抗原性的蛋白、多肽及多糖等，直接輸入體內(nèi)容易引起過敏反應(yīng)[9]。因此，使用中藥注射劑時，應(yīng)嚴(yán)格遵循《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]，應(yīng)使用單獨的輸液器靜脈滴注，不得與其他藥物在同一瓶輸液中混合使用；與其他藥物序貫使用時，建議更換輸液器。護(hù)士在給藥時應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的溶劑和溶劑量配置輸液；輸液過程中對患者加強監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)要及時停藥、對癥處理。

3.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)

由表5可見，1 233例ADR主要累及消化系統(tǒng)(554例，占44.93%)，其次為皮膚及其附件損害(313例，占25.39%)，與其他文獻(xiàn)報道一致[11-12]。相對其他給藥方式，口服給藥途徑可能更容易引起惡心嘔吐、腹痛及腹瀉等消化系統(tǒng)損害。我院報告的口服給藥途徑導(dǎo)致的ADR病例數(shù)較多(542例，占43.96%)，可能也在一定程度上造成了消化系統(tǒng)損害多見。皮膚及其附件損害如皮疹、瘙癢及皮膚紅腫等癥狀比較明顯，容易觀察和判斷，故上報數(shù)也較多。因此，在患者用藥過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意觀察患者癥狀、體征變化，加強ADR監(jiān)測，以減少ADR對患者健康的損害。

3.5 ADR的因果關(guān)系評價和轉(zhuǎn)歸

1 233例ADR中，因果關(guān)系評價為“肯定”的僅68例(占5.52%)，所占比例較少，因為一般患者停藥后不會再去使用，缺乏再激發(fā)試驗證實。評價為“很可能”的有1 027例(占83.29%)，占絕大多數(shù)，這部分病例基本符合除了再激發(fā)試驗以外的各項評價條件，因此判定為“很可能”。但目前此種評價方法易受評價人員知識背景及臨床經(jīng)驗的影響[13]。因此，需加強對ADR監(jiān)測人員及臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)、判斷和處理ADR的能力，提高ADR報告質(zhì)量。1 233例發(fā)生ADR的患者經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后，痊愈或好轉(zhuǎn)共1 205例(占97.73%)，說明能針對不同ADR采取合適的處理方法，沒有對患者造成附加損害。

3.6 報告人職業(yè)分布

本調(diào)查中，上報ADR的藥師以臨床藥師為主，其對ADR敏感，善于發(fā)現(xiàn)ADR，在ADR報告工作中起著至關(guān)重要的作用[14]。護(hù)士是患者給藥的具體實施者和觀察者，也是患者發(fā)生ADR的第一發(fā)現(xiàn)者和報告者，理應(yīng)在ADR監(jiān)測和報告中起著不可替代的作用[15]。但我院護(hù)士報告的ADR較少，可能與護(hù)士護(hù)理工作壓力大，無暇顧及；對ADR認(rèn)識不足，認(rèn)為上報ADR等于承認(rèn)藥品質(zhì)量可能有問題，從而引起患者的質(zhì)疑；缺乏考核指標(biāo)或獎勵等因素有關(guān)。因此，需要加強對護(hù)士的培訓(xùn)，提高其上報ADR的意識和能力。

綜上所述，我院ADR主要發(fā)生于>60歲的老年患者；抗感染藥和中藥制劑是引起ADR的主要藥物種類；靜脈給藥是引起ADR的主要給藥途徑。為保證患者的用藥安全，醫(yī)院管理部門必須加強對醫(yī)護(hù)人員合理用藥的培訓(xùn)和教育，重視老年患者的用藥安全；嚴(yán)格控制抗菌藥物的不合理應(yīng)用；盡可能減少不必要的靜脈輸液。臨床醫(yī)師、護(hù)士和臨床藥師應(yīng)三方協(xié)作，共同加強對患者的用藥監(jiān)護(hù)和用藥教育，盡可能把藥源性損害降至最低。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦法[S].衛(wèi)生部令81號.2011-05-04.

[2]陸惠平，嚴(yán)曉沁，顧正平，等.我院585例藥品不良反應(yīng)的回顧性分析[J].中國藥房，2012，23(22)：2084-2086.

[3]宋錦飛，徐琳，孫光春.2013年217例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(12)：1126-1129.

[4]陳奕伸，萬正蘭，卓飛霞，等.236例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥房，2014，25(14)：1307-1310.

[5]孫娟.抗菌藥物不良反應(yīng)81例分析[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(5)：8-9.

[6]國家衛(wèi)生計生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[7]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

[8]國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[9]楊君燕，季麗杭.中成藥注射劑271例不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國藥業(yè)，2015，24(4)：61-62.

[10] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號.2010-06-11.

[11] 吳迪，王真.某院2013—2015年813例ADR報告分析[J].中國藥房，2017，28(17)：2359-2362.

[12] 左擁軍，董云玲.濮陽市人民醫(yī)院105例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2016，16(1)：95-98.

[13] 魏晶，王瑜歆.藥品不良反應(yīng)報告因果關(guān)系評價方法概述[J].中國藥物警戒，2011，8(10)：600-603.

[14] Baniasadi S，Habibi M，Haghgoo R，et al.Increasing the number of adverse drug reactions reporting：the role of clinical pharmacy residents[J].Iran J Pharm Res，2014，13(1)：291-297.

[15] 陸政，雷招寶.某醫(yī)院84例藥品不良反應(yīng)報告及其護(hù)士監(jiān)測作用分析[J].抗感染藥學(xué)，2017，14(4)：810-812.