陳 輝
胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折,占其40%以上,而嚴重胸腰椎爆裂骨折(STBF)又占胸腰椎骨折的10%~20%,可導致胸腰背部疼痛、局部血腫、活動受限等癥狀,常伴有后軀干及雙下肢感覺麻木、多項運動功能障礙等神經功能障礙,嚴重影響患者的身體健康[1]。目前,外科手術是STBF主要治療方法,其中椎弓根植骨結合椎弓根釘是臨床上常用的術式,具有良好的療效,但其入路有跨傷椎、經傷椎等,不同入路的療效存在差異,且臨床上尚無統(tǒng)一標準,故選擇安全、有效的入路術式具有重要的臨床意義[2-3]。對此,本研究通過給予患者跨傷椎和經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療,探討其對患者神經功能的影響,為臨床提供依據(jù)。
1一般資料
選取2013年12月—2016年12月河南省濮陽市人民醫(yī)院收治STBF患者100例,納入標準:(1)經臨床癥狀、病史、實驗室、X線等證實為STBF[4]; (2)年齡18~75歲,就診時間0~6h,無精神病病史;(3)患者或其家屬簽署知情同意書; (4)T11~L2單節(jié)段骨折和椎體高度壓縮(與鄰近椎體比較)>35%或后凸角>20°。 排除標準:(1)病理性、不穩(wěn)性、畸形性等骨折;(2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤;(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病;(4)拒絕或中途退出本次研究。 依據(jù)隨機分配原則分為跨傷椎組和經傷椎組,每組50例??鐐到M:男性28例,女性22例;年齡22~72歲,平均42.5歲;體質量指數(shù)(BMI)值19.07~30.89kg/m2,平均25.48kg/m2;就診時間2~6h,平均4.01h;高處墜落傷18例, 道路交通傷22例,重擊傷10例。依據(jù)神經功能Frankel分級分為B級8例,C級34例,D級8例。骨折部位:T114例,T1216例,L124例,L26例。經傷椎組:男性30例,女性20例;年齡23~74歲,平均43.9歲;BMI值19.12~30.93kg/m2、平均25.61kg/m2;就診時間2~6h,平均4.06h;高處墜落傷19例,道路交通傷22例,重擊傷9例。依據(jù)神經功能Frankel分級分為B級10例,C級33例,D級7例。骨折部位:T113例,T1217例,L125例,L25例。本研究經河南省濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批且通過,兩組在性別、年齡、BMI值、就診時間、病因、神經功能、骨折部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
2方法
2.1經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘 經傷椎組患者取俯臥位放置在脊柱托架上,軟墊放置于其胸部和腹部之間空處、麻醉、鋪巾等準備。選擇傷椎為中心的后正中切口作為手術切口,逐層切開皮膚及皮下、棘突兩側切開腰背筋膜片、骨膜下向兩側推開骶棘肌膚,充分顯露傷椎并予C型臂X線機透視以確定其受傷情況,經傷椎上下位椎體椎弓植入4枚椎弓根釘(XIA3,法國Stryker脊柱內固定系統(tǒng)),若患者有嚴重神經脊髓受損情況,應經傷椎兩側植入椎弓根釘(給予椎板切除減壓術后),螺釘長度約為 1.0cm,且一側直徑與另外一側的直徑約0.5cm,于傷椎以開路手錐將患者經傷椎椎弓根螺釘進行撬撥,對骨折進行初步復位及上終板,經傷椎椎弓根的通道將電鉆套筒之后接套入其中,將切除的椎板或自體髂骨制作成顆粒狀并植入椎體內。另經過該側椎弓根將直徑較粗的螺釘植入,對兩側均同時進行撐開復位固定處理,C型臂X線機透視下明確椎弓根螺釘所處位置、傷椎高度實際恢復等狀況,對于傷椎椎體存在著骨質疏松或骨缺損的患者,需對其椎弓根以及椎體進行填充,將其后所固的螺帽撐開,在對側同樣執(zhí)行該操作程序后,上橫聯(lián)、將兩側橫突條狀骨植骨融合,常規(guī)沖洗、引流、縫合、維持性使用抗生素(共2d),囑臥床休息,約1個月后佩戴支具下地活動、及時指導功能鍛煉等處理。
2.2跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘 跨傷椎組患者術前準備同經傷椎組,選擇傷椎附近正常脊椎的后正中切口作為手術切口,逐層剝離周圍肌肉、軟組織,顯露骨折椎及鄰近上、下節(jié)段的椎板,關節(jié)突關節(jié),橫突,充分顯露傷椎,C型臂X線機輔助下以上關節(jié)突外緣垂線與橫突中點連接交點法定位椎弓根釘入點,于骨折椎體相鄰兩側椎弓根置入4枚與經傷椎組相同的椎弓根釘,后續(xù)操作均同經傷椎組。
3指標觀察和標準
所有患者于術前術后行常規(guī)側位X線檢查,測量傷椎上位及下位椎體前壁高度(H1、H2)、受壓面積,統(tǒng)計分析所有患者術前術后椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積和神經功能、并發(fā)癥情況;其中后凸Cobb角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角,椎體前緣高度=(H1+H2)/2;神經功能采用脊髓損傷Frankel分級[5],感覺和運動功能完全喪失為A級,僅存在部分感覺且隨意運動喪失為B級,感覺存在但僅存在部分無實用價值運動功能為C級,感覺運動均存在但仍存在部分神經損傷表現(xiàn)為D級,完全正常為E級。神經功能優(yōu)良率=(E級數(shù)+D級數(shù))/總例數(shù)×100%,Cronbach’α信度系數(shù)為0.887,效度系數(shù)為0.847;并發(fā)癥包括切口血腫、釘松動、切口感染、退釘?shù)取?/p>
4統(tǒng)計學分析
1兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較
跨傷椎組和經傷椎組術前椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積基本相同,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);經傷椎組術后椎體前緣高度明顯高于跨傷椎組,經傷椎組術后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
2兩組神經功能比較
經傷椎組神經功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。
3兩組并發(fā)癥比較
跨傷椎組和經傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表1 兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角、受壓面積比較
表2 兩組神經功能比較(n)
表3 兩組并發(fā)癥比較(n)
a b c
圖1 患者男性,46歲,高處墜落傷。給予跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療。a.術前X線片;b、c.術后末次隨訪X線片,可見椎體高度存在明顯丟失,椎體內存在空洞并未修復,存在明顯受壓
a b c
圖2 患者男性,48歲,高處墜落傷。給予經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療。經傷椎組患者X線片。a.術前X線片;b、c.術后末次隨訪,可見椎體高度維持良好,椎體內植骨部位骨性填充,無明顯受壓
STBF是臨床上常見的骨折類型之一,由高能量間接或直接作用胸腰椎所致,好發(fā)于男性青壯年人群,其治療的基本原則在于及時恢復傷椎曲度、高度等及解除神經壓迫癥狀,以維持脊柱的穩(wěn)定及恢復神經功能。目前,STBF的主要治療方法為外科手術,其中椎弓根釘固定治療逐漸成為主流趨勢,但單純內固定易導致內固定斷裂,臨床上常需結合植骨以增加內固定術后穩(wěn)定性,但其入路方式存在一定的爭議[6]。
而跨傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療是臨床上最常用的入路方式,具有創(chuàng)傷小、手術操作相對簡單,可提供三維矯形和堅強固定等優(yōu)點,且具有良好的臨床療效[7-9]。但有研究顯示,跨傷椎術式不能有效緩解椎管前方的神經壓迫,對患者的神經功能恢復作用較低,且術后易出現(xiàn)椎體高度的丟失、內固定松脫等情況,不利于患者術后康復[10-11]。而有研究表明,經傷椎術式通過在傷椎處進行手術,可在直視下對椎管前側進行減壓、矯形、融合、固定等操作,可避免過多牽拉脊髓和神經并有效緩解椎管前方的神經壓迫[12-13]。但有研究顯示,在跨傷椎術式中,其入路解剖結構復雜,易對傷椎周圍組織造成損傷,增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[14-15]。
對此,本研究通過給予患者跨傷椎和經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療,經傷椎組術后椎體前緣高度、神經功能優(yōu)良率明顯高于跨傷椎組,經傷椎組術后后凸Cobb角、受壓面積明顯低于跨傷椎組,表明與跨傷椎比較,經傷椎術式可有效改善患者傷椎骨質高度和受壓狀態(tài),有利于改善患者的神經功能。這可能是由于在跨傷椎術式中,其需通過鄰近椎體部位進行手術,不可完全復位椎管內占位>50%或椎管內有骨塊翻轉,導致其對由骨小梁和終板復位、椎間盤組織進入椎體等改善的作用較低[16-17],不利于有效維持脊柱的穩(wěn)定,使術后易出現(xiàn)椎體高度丟失等情況。同時,通過鄰近椎體部位進行手術,易過多牽拉脊髓和神經,且難以有效解除椎管前方的神經壓迫,從而易導致患者神經功能恢復欠佳。而在經傷椎術式中,可能由于其直接經傷椎部位進行手術,可在直視下對傷椎進行操作,有利于復位、修復、減壓等操作的有效和順利進行[18],使脊柱的穩(wěn)定性得以有效地重建和維持,并可有效地減少椎體高度丟失、Cobb角增大,最終可有效提高患者神經功能的恢復效果。而本研究中,跨傷椎組和經傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率基本相同,表明與跨傷椎比較,經傷椎術式無明顯增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風險。這可能與在經傷椎術式中,術前嚴格篩選病例、評估患者病情及術中多次透視觀察和評估修復、植骨等操作效果有關[19-20],有利于明確椎體的解剖位置以確保手術對患者的安全性。
綜上所述,與跨傷椎比較,經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根釘治療可有效改善STBF患者傷椎骨質高度和受壓狀態(tài),有利于提高患者神經功能的恢復效果,且具有良好的安全性,值得臨床進一步推廣。
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