馮正直,王立菲,光 裕

(陸軍軍醫(yī)大學心理學院，重慶 400038)

抑郁癥是一種高復發(fā)、高自殺、高負擔的心境障礙。目前治療抑郁癥的藥物基本上是對癥治療，在一定程度上能緩解抑郁，但起效慢，治療后仍有約15%患者自殺[1]。因此，醫(yī)學、心理學等學科的學者對抑郁癥的病因進行了大量的研究。其中，貝克的抑郁認知圖式理論認為，抑郁癥患者的負性自我加工偏向(對自我負性信息的過度加工)是抑郁癥狀產生、持續(xù)和發(fā)展的核心原因之一，是一種穩(wěn)定的特質[2]。抑郁癥患者是具有抑郁認知易感性的個體，在生活事件(如創(chuàng)傷經驗)的作用下，內在的負性認知易感性被激活，過度關注負性自我信息，導致抑郁癥狀產生；同時，抑郁癥狀又進一步強化了負性自我加工偏向，導致抑郁癥狀的持續(xù)和發(fā)展。負性自我加工偏向作用方式及其腦神經機制是當前研究的熱點[3-5]。其中，前額葉是重點研究的腦區(qū)之一。大量研究表明前額葉功能異常與抑郁癥患者的過度自我關注[6]、消極自我歸因[7]、反芻思維[8]這三大自我加工異常顯著相關。因此，梳理抑郁癥患者前額葉[腹內側前額葉(ventromedial prefrontal cortex，vmPFC)、背外側前額葉(dorsolateral prefrontal cortex,dlPFC)]功能異常與負性自我加工偏向的關系及其相互作用機制十分必要。

1 vmPFC在抑郁癥負性自我加工偏向的作用

vmPFC是情緒自我加工的高級腦區(qū)，其功能異常與抑郁癥患者負性自我加工偏向增強顯著相關[2]。事件相關電位(event- related potential，ERP)研究發(fā)現，抑郁癥患者加工負性自我相關圖片時，P2等早期成分的波幅顯著升高[9-10]；功能磁共振(functional magnetic resonance imagine，fMRI)研究證實，與正常個體相比，抑郁癥患者靜息態(tài)下vmPFC活性顯著增強[10-12]；在加工負性自我相關的情緒圖片時，抑郁癥患者vmPFC也過度激活，表現出對自我相關信息的過度關注和加工[11]。與正常個體相比，抑郁癥患者靜息態(tài)下vmPFC活性顯著增強[11-12]。對臨床腦損傷患者研究發(fā)現，損傷了雙側vmPFC的個體在完成自我相關情緒圖片識別任務時，對情緒圖片的自動反應減弱，表明雙側vmPFC腦損傷患者的自我認知缺失；進一步研究發(fā)現，患者的自我相關負性情感(害羞、罪惡感、后悔等)的感知能力也顯著下降[11]。腦深部電刺激(electrical deep brain stimulation，DBS)研究發(fā)現，靶向刺激vmPFC治療6個月后，降低了抑郁癥患者負性自我加工偏向，緩解了抑郁癥狀，ERP研究也發(fā)現，與負性自我相關刺激對應的P3波波幅變小[12]。這些從基礎到臨床的神經心理研究提示， vmPFC的功能異常與抑郁癥患者負性自我加工偏向顯著相關，可能是抑郁癥狀產生、持續(xù)和改善的腦認知靶點，即抑郁癥患者加工自我相關生活事件時，過度關注自我相關的負性信息， vmPFC功能過度增強，患者體驗到更多自我相關負性情緒。然而，對腦損傷患者的研究也發(fā)現，上面的結論并不能被完全證實，雙側vmPFC的損傷沒有顯著降低抑郁癥狀的發(fā)生[13]，有效抗抑郁治療前后，vmPFC的功能活性在fMRI靜息態(tài)和任務態(tài)都無明顯變化[14]。這提示在介導抑郁的發(fā)生中， vmPFC功能增強不能完全解釋抑郁癥患者負性自我加工偏向的作用機制。

2 dlPFC在抑郁癥負性自我加工偏向的作用

dlPFC是自我認知控制相關的高級腦區(qū)，其功能異常與抑郁癥患者負性自我加工偏向抑制不足有顯著相關[2]。ERP研究發(fā)現，抑郁癥患者加工自我相關情緒圖片時，N2等晚期成分波幅升高[15]。fMRI研究證實，與健康對照患者比較，抑郁癥患者靜息態(tài)下dlPFC腦區(qū)功能活性顯著降低[10]。抑郁癥患者在進行負性自我相關圖片加工時，dlPFC與其他腦區(qū)間較強的功能連接，這可能與抑郁癥患者的自我認知控制不足有關[7]。對臨床腦損傷患者流行病學研究發(fā)現，雙側dlPFC區(qū)域損傷的患者抑郁癥的發(fā)生率顯著升高[10]，可能與dlPFC的自我認知控制不足，不能抑制負性自我加工偏向有關。有效抗抑郁藥物治療后，與健康對照患者相比，抑郁癥患者左側dlPFC對自我參照加工條件的反應下降[16]。fMRI研究發(fā)現，有效抗抑郁藥物或認知治療后，抑郁癥患者dlPFC腦區(qū)活性增強，患者負性自我認知顯著減少，抑郁得分下降[17]。這些研究提示，抑郁癥患者負性自我加工偏向與dlPFC自我認知控制功能不足相關，即當抑郁癥患者對負性生活事件進行加工時，由于dlPFC認知控制不足，不能抑制其他腦區(qū)(如vmPFC)對負性信息的過度情緒偏向加工，負性的抑郁情緒產生。但有研究對301名抑郁癥患者左側dlPFC進行高頻靶向磁刺激，治療4、6周后有效率僅為19%、24%[18]。這同樣提示dlPFC功能不足也不能完全解釋抑郁癥患者負性自我加工偏向的作用機制。

3 vmPFC和dlPFC在內隱、外顯水平介導抑郁癥負性自我加工偏向

以上研究表明，dlPFC和vmPFC兩個腦區(qū)功能異常在介導抑郁癥患者負性自我加工偏向中有重要作用。那么，抑郁癥患者的負性自我加工偏向與dlPFC和vmPFC功能異常是什么關系，又是怎樣的作用模式和機制呢？從神經解剖學角度來看，dlPFC和vmPFC皮層在結構上相互聯系[19]；從認知神經研究來看，抑郁癥患者的vmPFC、dlPFC腦區(qū)在負性自我加工時存在相反的激活模式[20]；從臨床腦損傷抑郁患者的fMRI研究來看，雙側dlPFC損傷患者抑郁癥狀發(fā)生可能性高，雙側vmPFC損傷患者抑郁癥狀發(fā)生可能性低。對抑郁癥患者進行選擇性地抑制vmPFC活性并激活dlPFC活性治療，抑郁癥狀有效緩解[14，21]。因此，抑郁癥患者的負性自我加工偏向有可能由dlPFC和vmPFC共同介導。研究發(fā)現，抑郁癥負性自我加工偏向有2層水平：內隱、自動化的加工和外顯、受意識控制的加工[4]。ERP相關研究指出，當給抑郁癥患者呈現正性、負性兩種自我相關信息時，抑郁癥患者對負性自我相關信息關注增加，ERP的P2波、晚期正波波幅更大[9]。進一步分析發(fā)現，對負性信息自動化的自我加工偏向與P2波波幅增大相關，表明抑郁癥患者存在認知易感性；對負性信息精細化的自我加工偏向與晚期正波波幅增大相關，表現為抑郁癥狀。fMRI研究發(fā)現，抑郁癥患者進行外顯與內隱自我相關性任務時，外顯自我加工與dlPFC功能異常相關，而內隱自我加工與dlPFC功能異常無關[22]。這些研究揭示抑郁癥患者的自我加工在早期自動化、晚期精加工上均存在負性偏向，vmPFC和dlPFC在內隱、外顯水平介導抑郁癥負性自我加工偏向，在抑郁產生與持續(xù)中起關鍵作用，但其作用機制尚不清楚。筆者進一步推論，如果dlPFC、vmPFC功能異常主要是通過內隱加工水平上介導負性自我加工偏向，那么ERP異常表現應以早期成分(N1/P2)為主。相反的，如果dlPFC、vmPFC功能異常主要通過外顯加工水平上介導負性自我加工偏向，那么ERP異常表現應以晚期成分(N2/P3)為主，見圖1。

圖1 前額葉在抑郁癥負性自我加工偏向的作用假設圖

4 研究的局限及啟示

(1)從研究任務來看，目前對于抑郁癥的認知神經發(fā)生機制主要情緒圖片庫的圖片，與抑郁癥患者自我相關生活事件聯系不足，研究主要集中于外顯自我加工任務，而對內隱的自我加工任務涉及較少。從研究對象來看，在內隱或外顯自我加工任務中，現有內隱自我加工神經機制研究多集中于正常群體，對抑郁癥患者的研究相對較少。因此，加強抑郁癥患者內隱水平的負性自我加工偏向的腦機制研究是未來的方向之一。(2)現有的研究大多采用的是fMRI技術，該技術對揭示抑郁癥患者靜息狀態(tài)下腦功能與腦結構的特征有重要的價值，但大多數試驗不僅從靜息態(tài)也從任務態(tài)進行研究，那么fMRI的時間精度就較低。因此，聯合fMRI和ERP技術，動態(tài)而直接地反映抑郁癥患者外顯、內隱自我加工時間進程的腦結構和腦功能特點，這有助于較全面地探索抑郁癥患者負性自我加工的特點和發(fā)生機制，但目前相關文獻較少。(3)雖然筆者復習了前額葉功能異常在抑郁癥患者的負性自我加工偏向中的作用，提出了研究假設推論，但是從1個腦區(qū)、1個認知來理解抑郁癥的產生肯定是不夠全面的，也很難揭示抑郁癥的發(fā)生機制。因此，從自下而上、自上而下的認知加工出發(fā)，整體分析大腦回路、功能連接，可能會發(fā)現抑郁癥患者認知神經的內表型特征，為抑郁癥的診斷和治療提供新思路。

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