俞炳根 王群 孫恒 尤慧敏

摘 要 目的：回顧性總結(jié)縣級(jí)醫(yī)院肺結(jié)節(jié)CT篩查經(jīng)驗(yàn)，以應(yīng)對(duì)肺癌增長(zhǎng)的嚴(yán)峻形勢(shì)。方法：以關(guān)鍵詞“CT、胸部、結(jié)節(jié)”檢索2012—2017年縣醫(yī)院放射科PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)） 的所有肺結(jié)節(jié)病例并進(jìn)行分析。結(jié)果：6年縣醫(yī)院放射科PACS共診斷報(bào)告中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次，肺結(jié)節(jié)高發(fā)的年齡段是41～75歲。對(duì)其中1 200名醫(yī)院職工進(jìn)行CT體檢篩查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)139人。其中，磨玻璃結(jié)節(jié)占30%、半實(shí)性結(jié)節(jié)占19%、實(shí)性結(jié)節(jié)占51%；結(jié)節(jié)平均直徑5.74 mm。已進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)11例，證實(shí)早期肺癌10例、良性1例；繼續(xù)高危隨訪9例。結(jié)論：規(guī)范縣級(jí)基層醫(yī)院肺結(jié)節(jié)的高危篩查，同時(shí)做好分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作，具有良好的社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)節(jié) 診斷 計(jì)算機(jī)體層攝影 篩查

中圖分類號(hào)：R734.2； R730.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）07-0016-03

Retrospective analysis of lung nodule screening in a county hospital

YU Binggen1*， WANG Qun1， SUN Heng2， YOU Huimin3（The First Peoples Hospital of Jiashan County， Zhejiang province； 1. Department of Interventional Radiology； 2. Department of Thoracic Surgery； 3. Department of Respiration， Zhejiang Jiashan 314100， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively summarize CT findings of pulmonary nodules in a county hospital so as to respond the severe situation of lung cancer growth. Methods： All the cases with pulmonary nodules during 2012—2017 were retrieved from PACS system （Picture Archiving and Communication Systems） by searching with key words “CT， chest and nodule” and were analyzed. Results： The results showed that 17 720 cases of pulmonary nodules were found in 6 years， and the age for high incidence of pulmonary nodules was 41～75 years old. Twelve hundred of the hospital staff were screened by CT examination and 139 cases of the pulmonary nodules were found， in which glass nodule accounted for 30%， semi-solid nodule 19% and solid nodule 51%， and the average diameter of the nodules was 5.74 mm. Ten cases of early lung cancer and one case of benign were confirmed by thoracoscopic surgery. There were 9 cases with high risk who needed to be continuously followed up. Conclusion： To standardize the high-risk screening of pulmonary nodules in county level hospitals and meanwhile to do well in grading diagnosis and treatment as well as two-way referral possess good social and economic benefits.

KEy WORDS pulmonary nodule； diagnosis； computer tomography； screening

肺癌目前在全世界已經(jīng)上升到第一高發(fā)的惡性腫瘤，也是我國(guó)最常見的惡性腫瘤。不論從肺癌的絕對(duì)患者量、還是從發(fā)病率和病死率分析，肺癌在我國(guó)的形勢(shì)都不容樂觀。有癥狀肺癌初診已是中晚期，總體5年生存率僅約15.6%[1]；而低劑量CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，10年預(yù)期生存率達(dá)92%[2]。在世界癌癥研究中心出版的《五大洲癌癥發(fā)病率》專著收錄了浙江省嘉善縣的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)38萬戶籍人口的嘉善，2016年肺癌發(fā)病數(shù)370例，發(fā)病率95.27/10萬，死亡率60.51/10萬，居惡性腫瘤發(fā)病與死亡的第1位。關(guān)于城市肺癌發(fā)病和篩查的報(bào)道不少，如何應(yīng)對(duì)農(nóng)村縣級(jí)區(qū)域肺癌增長(zhǎng)的嚴(yán)峻形勢(shì)，我們做了一些研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2017年12月浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院放射科PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)），通過檢索“CT、胸部、結(jié)節(jié)”，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次。

再分析其中嘉善縣第一人民醫(yī)院35～60歲1200名職工6年胸部CT體檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)139人有肺結(jié)節(jié)。

1.2 儀器、方法、圖像后處理

采用GE公司Bright Speed 16排螺旋CT，掃描范圍從肺尖到膈頂。常規(guī)胸部CT掃描參數(shù)：120 KV，100～250 mA， 螺距為1.375，層厚7.5 mm。

體檢低劑量CT掃描參數(shù)：140 KV，30～50 mA，螺距為1.375，層厚7.5 mm，重建層厚1.25 mm[3]。

每個(gè)病人以7.5 mm層厚 lung模式重建肺窗（窗寬1 000窗位-700）約35～40幅圖像，以7.5 mm層厚Standard模式重建縱膈窗（窗寬400窗位40）約35～40幅。以前根據(jù)需要再減薄層重建，在2016年3月后，所有胸部CT以1.25 mm層厚，Standard模式重建肺窗（窗寬1 500窗位-700）約200～300幅，全部傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)長(zhǎng)期儲(chǔ)存[4]。

2 結(jié)果

2.1 全部病例

6年共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)17 720人次（其中包含胸部疾病、體檢、外傷意外發(fā)現(xiàn)、復(fù)查的病人等）。其中男性9 379人次，女性8 341人次。按每5歲間隔及不同年齡分布分析，肺結(jié)節(jié)高發(fā)的年齡段是41～75歲（圖1）。

2.2 醫(yī)院職工病例

對(duì)本院1 200名年齡35～60歲的職工進(jìn)行CT體檢篩查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)139例，肺非鈣化結(jié)節(jié)檢出率11.6%，其中，磨玻璃結(jié)節(jié)41例（30%）、半實(shí)性結(jié)節(jié)27例（19%）、實(shí)性結(jié)節(jié)71例（51%）；左肺33例、右肺67例、兩肺19例；結(jié)節(jié)平均直徑5.74 mm。他們?cè)诓煌挲g段和性別的分布見圖2，女性明顯多于男性。

醫(yī)院職工已經(jīng)進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)11例，證實(shí)早期肺癌 10例、良性1例；繼續(xù)高危隨訪9例。從CT影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，半實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是復(fù)查1～3年增大、密度增加的，均為惡性，以微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)腺癌為多。純磨玻璃結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)速度很慢，15～20 mm大小病灶手術(shù)，以原位癌、微浸潤(rùn)癌為多。

2.3 代表性CT征象病例

1）病例1 女，54歲，體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉19 mm半實(shí)性結(jié)節(jié)（荷包蛋征）（圖3）。手術(shù)病理：腺癌Ⅱ級(jí)，腺泡型。

2）病例2 女，42歲，左肺上葉12 mm×16 mm純磨玻璃結(jié)節(jié)（圖4）。復(fù)查兩年手術(shù)。病理：原位腺癌。

3）病例3 女，39歲，咳嗽偶然，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)8 mm，但邊緣較光滑，縱隔窗密度較高（圖5）?；颊呓箲]馬上就手術(shù)，病理為結(jié)核。

4）病例4 男，51歲，咳嗽，CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺近胸膜16 mm×15 mm結(jié)節(jié)，密度較高（圖6）。左氧氟沙星0.6 g靜脈輸液15 d變化不明顯，2.5月后復(fù)查消失，證實(shí)為慢性炎癥。

3 討論

3.1 農(nóng)村縣域肺結(jié)節(jié)篩查的意義

以前肺癌重點(diǎn)的篩查人群是40歲以上吸煙的人群，而且大多為男性。目前由于大氣污染及不知名的原因，一些從不吸煙的女性人群中肺部結(jié)節(jié)SPN（孤立性肺結(jié)節(jié)）、GGO（磨玻璃樣改變）發(fā)病率增加，且很多被手術(shù)證實(shí)為早期肺癌。所以，重點(diǎn)應(yīng)放在是否需要擴(kuò)大篩選人群上，但過度擴(kuò)大人群進(jìn)行CT體檢會(huì)浪費(fèi)CT資源，致患者排隊(duì)，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，且易接受過量輻射而導(dǎo)致并發(fā)癥。本院職工篩查發(fā)現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)，其中50%以上病例是磨玻璃或半實(shí)性結(jié)節(jié)，可把他們歸為早期肺癌預(yù)警病例，而這些病例主要集中于35～55年齡段，并不是美國(guó)研究所定義的高危人群。在證實(shí)為早期肺癌的10例手術(shù)病例中，8例不符合美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。這強(qiáng)烈提示，中國(guó)農(nóng)村縣域肺癌高危人群的定義并不能照搬美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，篩查人群可以適當(dāng)拓寬。

3.2 放射科是圖像信息源頭

發(fā)現(xiàn)陽性肺結(jié)節(jié)后，用常規(guī)劑量CT提高分辨力和病灶細(xì)節(jié)。并將胸部CT層厚減薄到1.3 mm左右，最好長(zhǎng)期保存在PACS中3～5年以上以便于比對(duì)。

CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)≤1 cm 孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建；對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予 3月、6月及12月間隔的CT 隨診[4]；隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。

CT篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類復(fù)雜、多無特征。而隨訪可能是漫長(zhǎng)、多次的重復(fù)性檢查，因此確定肺結(jié)節(jié)隨訪中合理的CT檢查劑量和隨訪時(shí)間間隔十分重要。不推薦常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描和穿刺活檢。

CEA（癌胚抗原）、NSE（神經(jīng)元特異度烯醇化酶）、Pro-GRP（胃泌素釋放肽前體）、CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）、SCCA（鱗癌抗原）等血腫瘤標(biāo)志物增高較少。如有增高，可作為肺結(jié)節(jié)診斷的參考及肺癌治療后療效的動(dòng)態(tài)觀察。

很多肺結(jié)節(jié)是體檢、外傷意外發(fā)現(xiàn)，通常放射科作一個(gè)初步的良惡性判斷。建議有條件的醫(yī)院成立放射科肺結(jié)節(jié)?？崎T診、或多學(xué)科診療組（MDT），要仔細(xì)耐心比較微小的增大或縮小。復(fù)查最好是同一臺(tái)CT掃描進(jìn)行隨訪比較；最好同屏幕同樣放大率，非常仔細(xì)耐心地對(duì)比。為肺結(jié)節(jié)患者制定個(gè)體化、連續(xù)性、仔細(xì)的隨訪診療方案，并在保護(hù)患者隱私前提下、建立影像檔案庫(kù)。給病人拿到其他醫(yī)院的CT膠片，除常規(guī)縱隔肺窗圖像外，要有放大減薄重建圖像。否則小結(jié)節(jié)拿院外會(huì)診看不清楚，上級(jí)醫(yī)院會(huì)說看不清重做，其實(shí)只是沒把病灶圖像放大拍到膠片來。

3.3 可積極干預(yù)的高危肺結(jié)節(jié)

影像學(xué)惡性腫瘤征象：部分實(shí)性、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷。6～12月復(fù)查有明顯增大的、貼近臟層胸膜的病、PET-CT代謝增高。>8～10 mm部分實(shí)性/實(shí)性SPN結(jié)節(jié)，>15～20 mm的磨玻璃GGO結(jié)節(jié)。都可考慮手術(shù)切除[5-6]。

3.4 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后的分級(jí)診療

在一定的時(shí)期內(nèi)經(jīng)過抗感染治療并隨訪復(fù)查結(jié)節(jié)的變化有助于良性、惡性病變的鑒別。由感染、局灶性良性病變，可以自然或經(jīng)合適的抗生素治療后迅速吸收，除局灶性間質(zhì)纖維化外的多數(shù)良性病變、在首次CT檢查后的3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT病灶可以部分或全部吸收。

對(duì)于不同大小、不同密度，實(shí)性肺結(jié)節(jié)SPN、半實(shí)性肺結(jié)節(jié)、純GGO，根據(jù)情況指導(dǎo)病人選擇合理的隨訪時(shí)間，如第一次復(fù)查是間隔3個(gè)月、6個(gè)月、還是12個(gè)月[7-9]。要通過各種檢查方法明確診斷，若在手術(shù)前能明確其性質(zhì)，可使30%～90%的病例避免不必要的手術(shù)。肺部高危惡性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)后，須完善血液檢查，CT檢測(cè)淋巴結(jié)等了解分期，預(yù)評(píng)估切除可行性，減少病人奔波。對(duì)應(yīng)該手術(shù)的患者，如肺原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA）絕不能姑息，不能長(zhǎng)期拖延[10]。從開展胸外科不成熟的二甲、三乙縣級(jí)基層醫(yī)院，轉(zhuǎn)診到胸腔鏡技術(shù)成熟的三甲、三乙醫(yī)院，進(jìn)行微創(chuàng)切除。肺部惡性結(jié)節(jié)切除后，在縣級(jí)基層醫(yī)院規(guī)范地復(fù)查。

總之，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，健康人群體檢中可發(fā)現(xiàn)約10%有肺結(jié)節(jié)，約1%是早期肺癌。規(guī)范縣級(jí)基層醫(yī)院對(duì)肺部結(jié)節(jié)的診療行為，可提高肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療率；有效指導(dǎo)患者肺結(jié)節(jié)診療過程，可降低患者遭受過度CT輻射的風(fēng)險(xiǎn)。做好肺結(jié)節(jié)的高危篩查，做好分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診工作，具有良好的社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 章智榮， 毛友生. 孤立性肺結(jié)節(jié)病變的診斷與處理策略[J]. 中國(guó)癌雜志， 2013， 16（9）： 499-508.

[2] 支修益， 石遠(yuǎn)凱， 于金明. 中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）[J]. 中國(guó)腫瘤雜志， 2015， 37（1）： 67-78.

[3] 張勇， 洪群英， 施偉斌， 等. 低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（38）： 3011-3014.

[4] Harders SW， Madsen HH， Rasmussen TR， et al. High resolution spiral CT for determining the malignant potential of solitary pulmonary nodules： refining and testing the test[J]. Acta Radiol， 2011， 52（4）： 401-409.

[5] Rebecca K ， Sixto A， Lonny Y， et al. Diagnosis and management of pulmonary nodules[J]. Expert Rev Respir Med， 2014， 8（6）： 677-691.

[6] Gould MK， Donington J， Lynch WR， et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules： when is it lung cancer？ Diagnosis and management of lung cancer， 3rd ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest， 2013， 143（5 Suppl）： e93S-e120S.

[7] 劉士遠(yuǎn)， 李瓊. Fleischner學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南解讀[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2013， 47（3）： 197-201.

[8] 李春， 楊達(dá)偉. 肺部結(jié)節(jié)的診斷與處理[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 15（36）： 28-32.

[9] 黃浩哲， 李國(guó)棟， 許立超， 等. 亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)在ⅠA期肺癌影像診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)癌癥雜志， 2015， 25（3）： 199-204

[10] 張國(guó)楨， 白春學(xué). 胸部低劑量 CT 篩查肺癌的是與非[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2015， 38（4）： 242-245.