我國(guó)隊(duì)列人群1998～2015年血清總膽固醇水平的變化趨勢(shì)

何偉林，陳紀(jì)春，李瑩，黃建鳳，李建新，趙連成，曹杰，劉小清，楊學(xué)禮，鄧穎，俞玲，楊睿海，顧東風(fēng)

血清總膽固醇（TC）升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[1-4]。據(jù)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)，歸因于高膽固醇血癥的傷殘調(diào)整壽命年約為8 870萬(wàn)人年[5]。2013年高膽固醇血癥對(duì)我國(guó)居民造成29.9萬(wàn)人死亡，傷殘調(diào)整壽命年達(dá)到633.2萬(wàn)人年[6]。2000年以來(lái)，多個(gè)全國(guó)性橫斷面調(diào)查研究報(bào)道了我國(guó)人群血清TC水平及分布特征，這些調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)成年人群血清TC水平和患病率呈升高趨勢(shì)[7-10]。長(zhǎng)期追蹤隨訪相同人群的縱向研究可以更好地考慮時(shí)代變遷、衰老和生活方式變化等的影響，但我國(guó)關(guān)于人群血清TC變化趨勢(shì)的縱向隊(duì)列研究較少，僅有王薇等[11]的一篇報(bào)道。本研究應(yīng)用我國(guó)隊(duì)列人群在1998～2015年期間的三次調(diào)查資料，分析35～74歲成人血清TC在不同性別、年齡、地區(qū)的分布水平及其變化趨勢(shì)，為制訂不同人群高膽固醇血癥防控措施提供線索。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究選自中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究（ChinaMUCA）和中國(guó)心血管健康多中心合作研究（InterASIA）的隊(duì)列人群，兩項(xiàng)研究分別在1998年和2000～2001年開(kāi)展了基線心血管病危險(xiǎn)因素調(diào)查。基線年齡為35～74歲的27 020例研究對(duì)象在2007～2008年第一次隨訪和2013～2015年第二次隨訪，以上基線和隨訪調(diào)查的方案和內(nèi)容詳見(jiàn)已發(fā)表文獻(xiàn)[7,12,13]。在三次調(diào)查中，抽血并測(cè)定血清TC水平的研究對(duì)象分別有26 286例、17 132例和11 729例。本次研究選取了其中具有三次血清TC測(cè)定信息的9 477例研究對(duì)象。研究通過(guò)了阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。

資料采集：基線及隨訪調(diào)查內(nèi)容的資料收集包括問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)以及心血管病事件等信息。所有參加調(diào)查工作的人員均接受統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格。問(wèn)卷調(diào)查主要收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、行為、生活習(xí)慣以及疾病史、家族史等資料。體格檢查包括測(cè)量身高、體重、腰臀圍和其他計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。將基線年齡作為協(xié)變量校正各組血清TC水平得到其年齡調(diào)整均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)誤。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)差異及組間差異比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析，多重比較采用Bonferroni法。采用線性回歸進(jìn)行血清TC變化趨勢(shì)檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓等指標(biāo)。采集空腹靜脈血，要求研究對(duì)象至少空腹10小時(shí)以上，測(cè)定血糖、血脂等指標(biāo)?；€調(diào)查時(shí)，ChinaMUCA研究由阜外醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室制定檢測(cè)方案并統(tǒng)一提供標(biāo)準(zhǔn)品和試劑，各地合作單位實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)定并接受統(tǒng)一質(zhì)控；InterASIA研究的血標(biāo)本則在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室及時(shí)離心分裝并冷凍儲(chǔ)存，統(tǒng)一冷鏈送至阜外醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)定。兩次隨訪調(diào)查的血標(biāo)本收集方法和測(cè)定方法均與InterASIA研究基線調(diào)查一致。三次血清TC的檢測(cè)均采用酶法。阜外醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室達(dá)到美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

方法：本次研究中，將人群根據(jù)基線不同年齡組及肥胖程度分組進(jìn)行分析。其中，青年、中年、老年分別定義為35～44歲、45～59歲和60～74歲。中心性肥胖定義為男性腰圍≥ 90 cm，女性腰圍≥ 80 cm，有腰圍數(shù)據(jù)者共8 835例。同時(shí)根據(jù)體重指數(shù)（BMI）水平，將研究對(duì)象分為非超重組（＜24 kg/m2）、超重和肥胖組（≥ 24 kg/m2），有BMI數(shù)據(jù)者共9 471例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)使用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人群血清TC水平采用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）表示，

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

共納入研究對(duì)象9 477例，基線年齡（47.50 ±8.43）歲，第一次隨訪時(shí)平均年齡為（55.64 ± 8.33）歲，第二次隨訪時(shí)平均年齡為（61.15 ± 8.32）歲。其中包括男性4 197例（44.29%），女性5 280例（55.71%）；農(nóng)村居民6 258例（67.0%），城市居民3 219例（33.0%）。本研究納入分析者與未納入者（包括兩次隨訪血清TC信息不全和失訪者）的基線年齡分別為（47.5±8.43）歲和（49.57±9.90）歲，男性比例分別為是44.29%和50.35%， 血清TC水平分別為4.81（0.01）mmol/L和4.82（0.01） mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 研究對(duì)象1998～2015年總體血清總膽固醇水平的變化情況（表1）

表1 1998～2015年我國(guó)隊(duì)列人群不同性別、不同年齡組血清總膽固醇水平的變化情況[均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）]

結(jié)果顯示，1998～2015年我國(guó)隊(duì)列人群血清TC水平總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（Ptrend＜ 0.0001）。與基線水平相比，第一次隨訪的血清TC水平增加0.10 mmol/L，增長(zhǎng)率為2.08%；第二次隨訪則增加0.17 mmol/L，增長(zhǎng)率為3.53%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.0001）。其中，男性血清TC水平在三次調(diào)查中無(wú)明顯變化，但是女性血清TC水平逐漸升高，與基線比較，第一次和第二次隨訪的增長(zhǎng)率依次為3.73%和6.43%（P＜0.0001）。

在不同年齡組中，青年女性血清TC水平（基線：4.55 mmol/L；第二次隨訪：5.07 mmol/L；增長(zhǎng)率：11.43%）隨時(shí)間增長(zhǎng)幅度最大，中年女性次之（基線：4.97 mmol/L；第二次隨訪：5.16 mmol/L；增長(zhǎng)率：3.82%）；而老年女性血清TC水平僅在第一次隨訪時(shí)明顯降低（P=0.001）。中年男性TC水平無(wú)明顯變化，而青年男性略有升高趨勢(shì)（Ptrend=0.0493），老年男性血清TC水平則隨時(shí)間下降（Ptrend=0.0016）。

2.3 城鄉(xiāng)居民血清總膽固醇水平變化（表2）

表2 1998～2015年我國(guó)隊(duì)列人群不同性別、不同年齡組城鄉(xiāng)居民的血清總膽固醇水平變化 [mmol/L，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）]

城市和農(nóng)村居民血清TC水平在三次調(diào)查中隨時(shí)間推移逐漸升高（Ptrend＜ 0.001）。城市人群血清TC水平每次調(diào)查都顯著高于農(nóng)村人群（P＜ 0.0001），男性和女性人群均如此。城鄉(xiāng)女性血清TC水平隨時(shí)間推移均明顯升高（P均 ＜ 0.0001），而城鄉(xiāng)男性血清TC水平無(wú)明顯變化（P=0.1456）。在不同年齡組中，城鄉(xiāng)青年女性血清TC水平隨時(shí)間增長(zhǎng)幅度最大，與基線血清TC水平相比，增長(zhǎng)率分別達(dá)到14.13%和9.85%；中年女性次之，分別為4.17%和3.85%。城鄉(xiāng)女性基線時(shí)血清TC均隨年齡增長(zhǎng)而升高，老年女性最高（P＜0.0001）。城鄉(xiāng)中青年男性血清TC水平隨時(shí)間無(wú)明顯變化，城市老年男性血清TC水平下降（Ptrend=0.0003），農(nóng)村老年男性TC水平變化不明顯。

2.4 根據(jù)基線不同體重指數(shù)和腰圍水平分組的人群血清總膽固醇水平變化（表3）

結(jié)果顯示，基線不同BMI人群血清TC水平均隨時(shí)間推移逐漸增高。超重和肥胖組在基線和第一次隨訪時(shí)TC水平均高于非超重組，在第二次隨訪時(shí)兩組人群TC水平趨于相同；超重和肥胖組與非超重組在隨訪期間體重增長(zhǎng)率分別是0.65%和6.28%。同樣在基線和第一次隨訪時(shí)，中心性肥胖人群的血清TC水平均顯著高于非中心性肥胖人群，第二次隨訪時(shí)兩者趨同；中心性肥胖人群與非中心性肥胖人群在隨訪期間體重增長(zhǎng)率分別是0.01%和5.20%。

表3 1998～2015年我國(guó)隊(duì)列人群基線不同體重指數(shù)與腰圍人群的血清總膽固醇水平變化 [mmol/L，均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）]

3 討論

本研究隊(duì)列人群覆蓋我國(guó)20余個(gè)省市地區(qū)的35～74歲成年人，1998～2001年基線及 2007～2008年和2013～2015年兩次隨訪調(diào)查資料分析結(jié)果顯示，總?cè)巳貉錞C水平在1998～2015年期間呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，但是血清TC水平和變化趨勢(shì)都存在性別、年齡、城鄉(xiāng)地區(qū)差異。

1998～2015年女性總體血清TC水平逐漸升高，男性總體沒(méi)有明顯變化?；€調(diào)查時(shí)，男性和女性血清TC水平分別為4.81 mmol/L和4.82 mmol/L，第二次隨訪時(shí)女性血清TC水平已達(dá)到5.13 mmol/L。其中，青年女性血清TC水平增幅最大，增長(zhǎng)率為11.43%。在王薇等對(duì)1992～2007年多省市5 740例35～64歲隊(duì)列人群血清TC水平變化分析中，與本研究一致的是隨訪時(shí)女性血清TC水平升高并達(dá)到5.35 mmol/L，女性升高幅度大于男性，青年女性增長(zhǎng)最多；不一致在于該隊(duì)列男性血清TC水平也升高到4.96 mmol/L，男女性血清TC水平均高于本研究的第一和第二次隨訪[11]。本隊(duì)列隨訪期間女性人群逐漸步入更年期或老年，女性血清TC水平升高可能與生活方式、飲食習(xí)慣變化及雌激素水平下降等相關(guān)[14,15]。本隊(duì)列中青年男性人群血清TC水平無(wú)變化，老年男性血清TC水平呈下降變化。曾有研究[7,8]表明，男性高膽固醇血癥治療率高于女性，這可能是本隊(duì)列中男性人群血清TC水平無(wú)變化的主要原因之一，但其他原因還有待進(jìn)一步探究。

城市和農(nóng)村人群在1998～2015年間血清TC水平都逐漸升高，城市人群增幅更明顯，城市人群血清TC水平總是高于農(nóng)村，這與以往中國(guó)多項(xiàng)大型橫斷面研究結(jié)果一致[4,7,8,16]。有學(xué)者報(bào)道中國(guó)2002～2012年18歲以上成人高膽固醇血癥的正相關(guān)因素有女性、年齡、豬肉和動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量、超重或肥胖等；另有學(xué)者通過(guò)1991～2011年中國(guó)九省區(qū)成人膳食膽固醇攝入分布變化分析發(fā)現(xiàn)，城市化程度較高社區(qū)和高收入地區(qū)的人群膳食膽固醇攝入水平高并且增長(zhǎng)幅度大[4,17]。本隊(duì)列人群血清TC水平變化的地域差異可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響人們的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式有關(guān)[18,19]，但更多其他影響因素尚需進(jìn)一步研究。

本研究還觀察了基線時(shí)不同BMI和腰圍分組人群的血清TC水平變化。BMI或腰圍正常人群的血清TC水平雖然在基線時(shí)較低，但是后期增長(zhǎng)幅度明顯。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)基線非超重組與超重和肥胖組的體重增長(zhǎng)率分別為6.28%和0.65%，基線腰圍正常者和中心性肥胖者的體重增長(zhǎng)率分別為5.20%和0.01%；有研究[20,21]報(bào)道BMI正常人群中高膽固醇血癥患者的治療率顯著低于超重和肥胖人群。這提示血清TC水平變化可能受到BMI和腰圍變化以及降脂治療的影響。另外，本隊(duì)列超重和肥胖人群以及中心性肥胖人群的血清TC水平長(zhǎng)期保持較高水平，也提示超重、肥胖以及中心性肥胖與高血清TC水平相關(guān)。有橫斷面研究報(bào)道，2002～2012年我國(guó)成人中心性肥胖患病率和平均腰圍水平都明顯上升，而同時(shí)期的血清TC水平逐漸升高可能受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、飲食和生活習(xí)慣變化，以及后期體重或腰圍增長(zhǎng)、降脂治療等的影響，本研究從隊(duì)列人群層面論證了相似情況[7,22]。因此，應(yīng)倡導(dǎo)健康生活方式，保持正常體重指數(shù)和腰圍，以防治高膽固醇血癥。

本研究隨訪有嚴(yán)格統(tǒng)一的培訓(xùn)和質(zhì)控，數(shù)據(jù)可靠，但仍存在一些局限性：由于僅納入分析三次均參加調(diào)查者，故未納入者較多，但是兩者基線血清TC水平無(wú)差異；僅描述了血清TC變化趨勢(shì)，沒(méi)有調(diào)整肥胖、飲食、年齡變化、服用調(diào)脂藥等其他影響因素。

總之，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式、飲食習(xí)慣改變，我國(guó)人群血清TC水平雖然低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家[23,24]，但是仍在逐漸增高。預(yù)防控制高膽固醇血癥需要加強(qiáng)全人群健康生活方式宣教，保持正常BMI和腰圍，還應(yīng)以城市人群以及青年女性人群作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

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