朱朝江，陳文婷，張 彬

(1. 重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052；2. 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038)

急性心肌梗死為臨床上較為常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生命安全。近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)被廣泛用于心肌梗死的治療中，并取得顯著療效，但臨床資料顯示，PCI術(shù)后患者并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，而造影劑腎病為其常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)防造影劑腎病為提高心肌梗死患者行PCI術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。目前他汀類(lèi)藥物廣泛應(yīng)用于介入治療的圍手術(shù)期，在眾多他汀類(lèi)藥物中阿托伐他汀為代表藥物。有關(guān)研究表明，阿托伐他汀在預(yù)防造影劑腎病方面有明顯療效，但存在局限性[2-3]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中藥在預(yù)防PCI術(shù)后造影劑腎病方面顯露獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究探討了五苓散聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死擇期PCI患者術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率的影響，旨在為臨床預(yù)防造影劑腎病提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院2014年1月—2016年1月收治的110例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為胸骨后或左胸部持續(xù)疼痛超過(guò)20 min以上，休息或含服硝酸甘油片多不能緩解，且常伴有呼吸困難、惡心嘔吐等；②心電圖：ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，寬而深的病理Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現(xiàn)為持續(xù)ST段壓低≥0.1 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或伴有對(duì)稱(chēng)性T波倒置；③血清心肌肌鈣蛋白和酶水平呈動(dòng)態(tài)變化。所有患者發(fā)病時(shí)間均>1 d，且不符合急診PCI手術(shù)指征，并自愿簽訂知情同意書(shū)。排除伴有嚴(yán)重凝血功能障礙且無(wú)法糾正者；合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏者；合并腎功能不全者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組55例，男31例，女24例；年齡41～72(56.24±10.21)歲；梗死部位：廣泛前壁22例，下壁10例，高側(cè)壁12例，下壁和后壁11例。研究組55例，男34例，女21例；年齡40～71(56.81±10.02)歲；梗死部位：廣泛前壁20例，下壁12例，高側(cè)壁10例，下壁和后壁13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 術(shù)前7 d給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物口服。在此基礎(chǔ)上術(shù)前3 d對(duì)照組給予阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258，規(guī)格：10 mg)口服，20 mg/次，1次/d，術(shù)后持續(xù)服用3 d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予五苓散口服，組方：茯苓15 g、豬苓15 g、白術(shù)15 g、桂枝6 g、澤瀉15 g，1劑/d，水煎至150 mL，分早、中、晚3次服用，術(shù)前3 d開(kāi)始服用，術(shù)后再連續(xù)服用3 d。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組行冠狀動(dòng)脈造影72 h后造影劑腎病發(fā)生情況。造影劑腎病定義：應(yīng)用造影劑后72 h內(nèi)SCr水平較應(yīng)用前升高25%。②于術(shù)前、術(shù)后24 h采用全自動(dòng)生化儀(日立7600-020)檢測(cè)SCr水平，采用放免γ計(jì)數(shù)器法測(cè)定α1-MG水平， Ccr計(jì)算公式為：Ccr(男性)=[(140-年齡)×體質(zhì)量]/(72×SCr)，Ccr(女性)=[(140-年齡)×體質(zhì)量]/(72×SCr)×0.85。③觀察2組患者用藥期間出現(xiàn)便秘、胃腸脹氣、腹痛、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組造影劑腎病發(fā)生率比較 研究組發(fā)生造影劑腎病1例(1.82%)，對(duì)照組發(fā)生造影劑腎病10例(18.18%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組術(shù)前、術(shù)后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平比較 術(shù)前2組 SCr、Ccr、α1-MG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后24 h研究組SCr、Ccr、α1-MG水平與治療前比較無(wú)明顯變化(P均>0.05)；對(duì)照組SCr、α1-MG水平均顯著高于術(shù)前及研究組(P均<0.05)，Ccr顯著低于術(shù)前及研究組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間對(duì)照組出現(xiàn)便秘1例、胃腸脹氣1例、腹痛2例、失眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%；研究組出現(xiàn)便秘3例、胃腸脹氣2例、腹痛1例、失眠3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.36%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

造影劑腎病是PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，該病的發(fā)生主要與術(shù)后患者心臟不良事件密切相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)心血管不良事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)于造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制的研究指出，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與腎髓質(zhì)缺血和造影劑的直接損傷作用有密切關(guān)系[5-6]。造影劑使用后可造成腎血流持續(xù)降低，引起腎小管內(nèi)壓力升高，進(jìn)而引發(fā)腎小管耗氧量和小管液黏度明顯增加，腎臟局部一氧化氮生成減少，從而誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血，造成腎功能損傷，最終形成造影劑腎病[7-8]。在造影劑腎病的發(fā)病過(guò)程中，造影劑對(duì)機(jī)體造成的損傷主要包括促使腎小管上皮細(xì)胞活性降低，并通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡[9-10]。該病嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，危及患者生命安全，因此，PCI圍手術(shù)期對(duì)造影劑腎病的預(yù)防對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

阿托伐他汀是為第三代HMG-CoA還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可有效改善機(jī)體機(jī)體血脂水平。近年來(lái)，有關(guān)研究表明，阿托伐他汀具有抗炎、抑制血小板聚集、改善內(nèi)皮功能的多重作用[11]。另有資料顯示，PCI圍手術(shù)期應(yīng)用阿托伐他汀可預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生[12]。其主要作用機(jī)制可能為，①降低內(nèi)皮素的合成和抑制血管緊張素受體的表達(dá)，進(jìn)而增加腎臟血流灌注，緩解機(jī)體局部缺血，達(dá)到保護(hù)腎臟的目的；②通過(guò)抑制核因子-κB，減少內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)，增加一氧化氮的合成，減少補(bǔ)體激活后形成的免疫復(fù)合物對(duì)內(nèi)皮造成的損傷[13]。本研究中對(duì)照組PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率為18.18%，預(yù)防效果并不理想。

五苓散由桂枝、茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉五味藥組成，桂枝味甘性溫，功在發(fā)汗解肌、助陽(yáng)化氣、散寒止痛、溫經(jīng)通脈；茯苓善寧心安神、敗毒抗癌，藥性平和、利濕而不傷正氣；豬苓味甘性平，有利水滲濕之功；白術(shù)則健脾益氣、燥濕利水，與茯苓、桂枝配伍可增強(qiáng)健脾燥濕之功效；澤瀉性寒，可利水滲濕，瀉熱通淋。諸藥配伍，共奏燥濕利水、健脾益氣之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，五苓散中桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉對(duì)機(jī)體水液代謝均有雙向調(diào)節(jié)作用，即當(dāng)機(jī)體處于脫水狀態(tài)時(shí)，該藥物具有抗利尿作用，而當(dāng)機(jī)體處于水鈉潴留時(shí)，則表現(xiàn)為利尿作用，可保持機(jī)體水液代謝平衡[14]。此外，五苓散可保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)屏障不受損傷，且減少氧自由基的產(chǎn)生，從而降低細(xì)胞毒性藥物對(duì)腎小管造成的損傷，同時(shí)可增加腎血管灌注和促進(jìn)利尿[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組造影劑腎病發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平較術(shù)前無(wú)明顯變化。提示五苓散聯(lián)合阿托伐他汀應(yīng)用于急性心肌梗死患者PCI圍手術(shù)期對(duì)機(jī)體腎功能具有保護(hù)作用，可降低造影劑腎病發(fā)生率，且安全性高，具有臨床借鑒意義和推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁海峰,楊明,韓凌,等. 炎癥反應(yīng)對(duì)接受PCI治療的非ST段抬高ACS患者造影劑腎病的影響[J]. 微循環(huán)學(xué)雜志,2013,23(1):21-23

[2] 紀(jì)芳杰,叢洪良,楊世誠(chéng),等. 強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)高血壓合并慢性腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用[J]. 中華高血壓雜志,2013,21(6):577-581

[3] 林浩海,秦超,程道賓,等. 大劑量阿托伐他汀預(yù)防腦血管介入診療術(shù)后造影劑腎病的臨床研究[J]. 實(shí)用藥物與臨床,2015,18(9):1041-1044

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725

[5] 肖丹,郭榮,陳清勇,等. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入操作后造影劑腎病發(fā)病的相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(9):1675-1681

[6] 丁文飛, 王金艷, 鐘愛(ài)民. 造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 江西醫(yī)藥,2014,49(6):554-556

[7] 段紹斌,劉娜,劉改靈,等. 碘造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制及防治進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,33(4):415-418

[8] 章敬水,程久佩,邵名亮. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)并發(fā)造影劑腎病的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(30):102-103

[9] 姚強(qiáng),郝斌,楊濤,等. 周?chē)芗膊〗槿朐\療致對(duì)比劑腎病影響因素分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床,2014,14(4):513-516

[10] Marenzi G,Ferrari C,Marana I,et al. Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration:the MYTHOS(induced diuresis with matched hydration compared to standard hydration for contrast induced nephropathy prevention)trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(1):90-97

[11] Owen RJ,Hiremath S,Myers A,et al. Canadian Association of Radiologists consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy:update 2012[J]. Can Assoc Radiol J,2014,65(2):96-105

[12] 李文華,王冬松,李東野,等. 大劑量阿托伐他汀預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后對(duì)比劑腎病的臨床效果研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(30):3463-3465

[13] Bell RM,Rear R,Cunningham J,et al. Effect of remote ischaemic conditioning on contrast-induced nephropathy in patients undergoing elective coronary angiography(ERICCIN):rationale and study design of a randomised single-centre,double-blind placebo-controlled trial[J]. Clin Res Cardiol,2014,103(3):203-209

[14] 陳少麗,陳德興,陳佳靚,等. 五苓散中桂枝的配伍對(duì)水負(fù)荷和陽(yáng)虛模型小鼠利水作用的影響[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2014,48(1):78-80;84

[15] 全毅紅. 加味五苓散合六味地黃湯對(duì)早期高血壓腎損害的作用研究[J]. 首都醫(yī)藥,2011,18(8):44-46