何 瀾，鄭 勇，喻夢仙

(1. 重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶 400025；2. 重慶安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 401147)

隨著心臟外科手術(shù)的技術(shù)日益精湛，手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。心臟手術(shù)對于麻醉的技術(shù)以及質(zhì)量要求較高，尤其在對血管進(jìn)行結(jié)扎以及再次開放的過程中可能導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷[1]。所以在麻醉方式的選擇中，需要考慮對心肌細(xì)胞的保護(hù)作用，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷，同時還需要控制好麻醉深度，避免神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[2]。快通道心臟麻醉方式是新型的麻醉方式，能夠通過麻醉藥物的選擇提高麻醉效果，同時可更好地掌控麻醉深度[3]。本研究探討了心臟手術(shù)過程中快通道心臟麻醉方式與常規(guī)麻醉方式對患者麻醉效果、心肌損傷、炎性反應(yīng)以及神經(jīng)相關(guān)肽的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院2015年8月—2017年1月收治的擬行心臟手術(shù)患者400例，美國麻醉師協(xié)會ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除肝、肺、腎等重要內(nèi)臟器官存在功能障礙者，有既往心臟手術(shù)史者，合并其他影響患者生存的嚴(yán)重疾病者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以簡單化隨機分組方法將患者分為2組：觀察組200例，男124例，女76例；年齡13～71(42.43±3.57)歲；手術(shù)方式：房間隔缺損修補術(shù)28例，室間隔缺損修補術(shù)62例，體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)20例，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)51例，主動脈瓣置換術(shù)20例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)12例，其他7例。對照組200例，男128例，女72例；年齡12～73(42.16±3.43)歲；手術(shù)方式：房間隔缺損修補術(shù)27例，室間隔缺損修補術(shù)64例，體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)19例，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)50例，主動脈瓣置換術(shù)21例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)11例，其他8例。2組基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有較高的均衡性。

1.2麻醉方法

1.2.1對照組 選擇常規(guī)麻醉：在手術(shù)開始前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg與哌替啶1 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)選擇順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg與丙泊酚10～20 mg/kg，在氣管插管之后以丙泊酚10 μg/(kg·min)與芬太尼5 μg/(kg·min)進(jìn)行泵注維持。在開始手術(shù)操作前，如有必要給予肌肉注射0.1～0.2 mg的芬太尼，同時吸入濃度為1%的七氟醚。

1.2.2觀察組 選擇快速通道心臟麻醉：在手術(shù)開始前30 min給予嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg/kg肌肉注射，麻醉誘導(dǎo)選擇芬太尼3～6 μg/kg、維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg、咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。在氣管插管后以濃度為0.2%的利多卡因噴霧劑控制呼吸。麻醉維持選擇瑞芬太尼1 mg、咪唑安定10 mg、維庫溴銨12 mg以及異丙酚3～6 mg/kg微量泵注，泵入速度為5～20 mL/h，維持到手術(shù)結(jié)束?；颊呷绻枰?個單位的麻醉藥量，第2個單位的藥物劑量需要根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展減量，或者取消肌松藥物，選擇較小劑量靜脈注射。手術(shù)操作前處理同對照組。

1.3觀察指標(biāo) ①在拔管5 min后記錄2組患者的警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，5分為能夠快速反應(yīng)正常語調(diào)的呼喚，4分為對于正常語調(diào)呼喚的反應(yīng)較為冷淡，3分為能夠反應(yīng)大聲以及反復(fù)呼喚，2分為僅能夠在輕拍以及搖動下給予反應(yīng)，1分為在輕拍或者搖動下沒有反應(yīng)[4]。②記錄2組拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復(fù)時間。③分別于麻醉前、動脈開放后1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d采血檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。④采集患者動脈開放后180 min的血液標(biāo)本，在肝素抗凝處理后以ELISA方法檢測炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8水平及神經(jīng)相關(guān)肽指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白(S100β)、β淀粉樣蛋白(Aβ)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組警覺鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組患者拔管5 min后的OAA/S評分4分及5分比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組警覺鎮(zhèn)靜評分比較 例

2.22組麻醉后意識恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉后意識恢復(fù)指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 動脈開放后1 h，2組血清SOD水平顯著降低(P<0.05)，MDA水平顯著升高(P<0.05)，但觀察組降低及升高水平均顯著低于對照組(P均<0.05)；術(shù)后1 d 2組SOD、MDA水平逐漸恢復(fù)，術(shù)后5 d接近正常。見表3。

表3 2組氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組動脈開放后180 min神經(jīng)相關(guān)肽與炎性指標(biāo)比較 觀察組NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組動脈開放后180 min神經(jīng)相關(guān)肽與炎性因子指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

快通道心臟麻醉方式是近年來新出現(xiàn)的心臟外科麻醉處理方案，主要目標(biāo)是縮短心臟術(shù)后氣管導(dǎo)管的撤除時間、ICU的滯留時間，期望能夠有效改善患者的臨床預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，快通道心臟麻醉能夠有效維持患者手術(shù)過程中的麻醉深度，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，還能夠縮短導(dǎo)管撤除時間，對于臨床預(yù)后的改善有良好的作用[6]。

瑞芬太尼可以水解代謝血液及組織內(nèi)非特異性酯酶，止痛效果好，在臨床手術(shù)應(yīng)用中已備受關(guān)注[7]。異丙酚能夠有效穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低患者術(shù)中警覺以及知曉情況的發(fā)生[8]。本研究中，觀察組拔管5 min后的OAA/S評分4分及5分比例明顯高于對照組，拔管時間、呼喚睜眼時間以及定位感恢復(fù)時間均明顯短于對照組，表明快通道心臟麻醉患者恢復(fù)快。

心肌缺血再灌注后，心肌局部會產(chǎn)生大量的氧自由基，會引起心肌細(xì)胞變性，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷[9]。氧自由基可以對線粒體膜結(jié)構(gòu)中的蛋白與脂質(zhì)造成直接的損傷，影響線粒體的呼吸作用，同時抑制ATP的生成，影響心臟細(xì)胞的能量供應(yīng)[10]。在氧化應(yīng)激反應(yīng)對心肌線粒體產(chǎn)生作用的同時，細(xì)胞漿中氧自由基清除劑SOD快速消耗，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物MDA迅速生成，導(dǎo)致線粒體呼吸功能障礙[11]。本研究結(jié)果顯示，動脈開放后1 h 2組血清SOD水平顯著降低，MDA水平顯著升高，但觀察組降低及升高水平均低于對照組；術(shù)后1 d 2組SOD、MDA水平逐漸恢復(fù)，術(shù)后5 d接近正常。表明快通道心臟麻醉方式可明顯緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，相比常規(guī)麻醉抗心肌氧化損傷效果更好。

在心臟手術(shù)過程中，要求麻醉方式能夠有效保護(hù)心肌細(xì)胞、穩(wěn)定麻醉深度、減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷的同時，還需要有效緩解術(shù)后認(rèn)知功能損傷[12]。而炎性因子水平的升高是神經(jīng)元損傷的重要標(biāo)識，有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的炎性因子釋放、下丘腦附近的炎性反應(yīng)都與神經(jīng)系統(tǒng)功能存在直接相關(guān)性[13]。TNF-α升高是引發(fā)炎性反應(yīng)的主要因素，而IL-6與IL-8則能夠促進(jìn)多種類型的炎性細(xì)胞分化以及激活。在炎性反應(yīng)不斷進(jìn)展的過程中，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞會釋放出大量的NSE以及S100β因子，而Aβ也會在體內(nèi)大量聚集，對神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成嚴(yán)重影響，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[14]。本研究中，動脈開放后180 min觀察組NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組，表明快通道心臟麻醉方式能夠有效控制心臟手術(shù)患者的炎性因子水平，在緩解炎性因子生成與釋放的同時，起到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能以及術(shù)后認(rèn)知功能的作用。

綜上所述，快通道心臟麻醉方式相比常規(guī)麻醉具有患者恢復(fù)更快，能夠有效保護(hù)患者的心肌細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能的優(yōu)點，是較為理想的心臟手術(shù)麻醉方法，適合臨床推廣應(yīng)用。

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