彭丹丹,李 貝,鐘愛群,黃曉媚,農(nóng)蘭依,管小明,王 敏,謝林碧

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

在基層醫(yī)院多選擇腰硬聯(lián)合麻醉作為非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式，而失血量大，術(shù)野不清，是非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中面臨的重要問題之一，控制性低血壓可以減少失血和輸血，改善術(shù)野的環(huán)境[1]，但控制性降壓后會使全身血流重分布，而腰硬聯(lián)合麻醉同樣會造成血壓下降，血流重新分布，他們對各種重要生命器官的影響不同，以對腦的生理影響最為矚目。首先，腦組織的代謝率極高，其次，腦組織對缺氧極為敏感，而其本身的氧儲備又微乎其微[2]。因此，臨床控制性降壓期間的最大顧慮之一即為腦供氧不足。本研究觀察了在腰硬聯(lián)合麻醉下，使用瑞芬太尼對非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行控制性降壓對腦氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015—2016年在我院行非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡50～70歲。患者均無重要臟器實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缒X血管病、心、腦、肝、腎功能不全，無血管病變，無低血容量或嚴(yán)重貧血，且同意納入研究，并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為瑞芬太尼控制性降壓組(R組)和對照組(N組)各30例。R組男25例，女5例；年齡(63±6)歲；體質(zhì)量(58±11)kg；手術(shù)時(shí)間(1.2±0.7)h。N組男27例，女3例；年齡(61±8)歲；體質(zhì)量(62±13)kg；手術(shù)時(shí)間(1.1±0.8)h。

1.2方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，面罩吸氧，局麻下行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部，肝素封管以備采集血樣，局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)取側(cè)臥體位，于L2—3或L3—4間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因1.8 mL。使用咪達(dá)唑侖及地佐辛各2 mg,適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采用琥珀酰明膠[佳樂施500 mL:20 g貝朗醫(yī)療(蘇州)有限公司]15 mL/kg行術(shù)前急性高容量血液稀釋，R組于手術(shù)開始前使用瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)維持，切皮后每5 min增加0.05 μg/(kg·min)，進(jìn)行控制性降壓，直至達(dá)目標(biāo)血壓，縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)停止給藥。保持MAP>55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),MAP下降幅度≤30%；血細(xì)胞比容(Hct)>20%時(shí)，若MAP<60 mmHg減小瑞芬太尼用量或適度使用血管活性藥物升壓，若Hct<20%，控制入液量，利尿；心率<60次/min，使用阿托品糾正；并觀察患者情況，出現(xiàn)呼吸抑制使用喉罩輔助呼吸，保證Sp(O2)≥95%。N組維持生命體征平穩(wěn)，不做特殊處理。

1.3觀察指標(biāo) ①于麻醉誘導(dǎo)前(t0)，降壓達(dá)目標(biāo)血壓(t1)，降壓后30 min(t2)，停止降壓后30 min(t3) 采集相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的頸內(nèi)靜脈球部和橈動脈動脈血樣作血?dú)夥治?，記錄動脈血氧飽和度[Sa(O2)]、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度[Sjv(O2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓[Pjv(O2)]及Hct, 計(jì)算動脈血氧含量[Ca(O2)]、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量[Cjv(O2)]、腦動-靜脈血氧含量差[Da-jv(O2)]、腦氧攝取率[CER(O2)][3]。計(jì)算公式：Ca(O2)=Hb×Sa(O2)×1.38+Pa(O2)×0.003 1，Cjv(O2)=Hb×Sjv(O2)×1.38+Pjv(O2)×0.0031，Da-jv(O2)=Ca(O2)-Cjv(O2)，CER(O2)=Da-jv(O2)/Ca(O2)×100%。②記錄t0、t1、t2、t3時(shí)的MAP和心率(HR)。③患者的出血量、輸液量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件完成數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，2組比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 R組t1～t3時(shí)MAP、HR均低于t0(P均<0.05)，t1時(shí)HR低于N組(P<0.05)，MAP無明顯差異，t2、t3時(shí)MAP高于N組(P<0.05)，HR低于N組(P<0.05)。R組血壓較N組穩(wěn)定。見表1。

2.22組出血量及輸液量比較 R組術(shù)中出血量及輸液量均顯著少于N組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與N組比較，P<0.05。

表2 2組術(shù)中出血量與輸液量比較

注：①與N組比較，P<0.05。

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)Ca(O2)、Cjv(O2)、Da-jv(O2)、CER(O2)比較 2組t1～t3時(shí)Ca(O2)均顯著高于t0(P<0.05),R組t1～t3時(shí)Cjv(O2)均顯著高于t0(P<0.05),而Da-jv(O2)、CER(O2)顯著低于t0(P<0.05)。R組t1、t2時(shí)Cjv(O2)高于N組(P均<0.05)，而Da-jv(O2)和CER(O2)均顯著低于N組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)識不斷提高，選擇非骨水泥型假體成為了目前人工髖關(guān)節(jié)置換的主流趨勢[1]，在腰硬聯(lián)合麻醉及控制性降壓聯(lián)合運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉用于全髖置換也有許多的成功研究成果的報(bào)道[4-5]，所以在基層醫(yī)院，多選擇腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)野較小，術(shù)中髓腔出血及創(chuàng)面出血較多[6]，術(shù)中這往往給麻醉醫(yī)生和骨科醫(yī)生帶來困難，也增加了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。單純應(yīng)用術(shù)前急性高容量血液稀釋(AHH)可以通過術(shù)前擴(kuò)容減少血紅蛋白的丟失，但仍然難以解決術(shù)中出血造成術(shù)野不清的問題，此時(shí)對患者進(jìn)行控制性降壓(CH)就變得非常迫切，AHH與CH的聯(lián)合運(yùn)用，已在臨床進(jìn)行了大樣本，多中心的研究，取得大量成果，也在業(yè)界達(dá)成共識[7-8]。AHH與CH聯(lián)合應(yīng)用有取長補(bǔ)短的特點(diǎn)：①血液稀釋加快組織循環(huán);②彌補(bǔ)單純CH導(dǎo)致的血流緩慢的不足；③可避免短時(shí)間內(nèi)容量負(fù)荷過重對心臟功能產(chǎn)生的不良影響；④可使血管內(nèi)壓降低，抑制單純血液稀釋間質(zhì)水腫的趨勢[9]。有研究表明AHH會引起穩(wěn)態(tài)腦血流量速率的改變，但通常機(jī)體的代償可以維持氧代謝的平衡[10]。當(dāng)Hct>20%時(shí)，動脈血pH正常，僅當(dāng)Hct<15%時(shí)，腦氧供、腦氧耗才顯著減少[11]。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)Ca(O2)、Cjv(O2)、Da-jv(O2)、CER(O2)指標(biāo)比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與N組比較，P<0.05。

術(shù)中通過監(jiān)測Da-jv(O2)和Sjv(O2)變化能良好地反映腦氧供和需要量的關(guān)系，當(dāng)腦氧供大于氧需要量時(shí)，Da-jv(O2)下降，Sjv(O2)上升；反之當(dāng)出現(xiàn)腦氧供量相對不足時(shí)，Da-jv(O2)上升，Sjv(O2)下降[12-14]，一般認(rèn)為與Sjv(O2)小于50%可反映腦缺氧的發(fā)生[15]。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類受體激動藥，因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效迅速，無儲集，代謝快，降壓效果較柔和，無反射性心率增快和反跳性高血壓等特點(diǎn)而應(yīng)用廣泛[16]。瑞芬太尼的降壓機(jī)制目前尚未明了，有研究表明，瑞芬太尼CH的可能機(jī)制是：自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制；通過突觸前抑制減少突觸后膜釋放去甲腎上腺素；從內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和NO擴(kuò)張血管；抑制電壓依賴性鈣通道擴(kuò)張血管[17]。全麻手術(shù)中運(yùn)用瑞芬太尼進(jìn)行CH安全可靠，具有降低腦氧耗的作用[18]。但在腰硬聯(lián)合麻醉下使用瑞芬太尼進(jìn)行CH是否安全，重要器官尤其是腦組織的供養(yǎng)是否充足，以及相關(guān)并發(fā)癥等研究較少，臨床使用時(shí)存在顧慮。

本研究觀察到，2組患者的基本情況基本相同，在CH初期，2組患者一般情況改變也只是略有差異，且MAP≥50 mmHg，處于CBF自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。但到t2時(shí)，N組的血壓明顯下降，心率反射性的增快，出現(xiàn)Sjv(O2)降低和Da-jv(O2)、CER(O2)升高，表明N組腦灌注減少的同時(shí)腦氧攝取反而增多，腦血流相對于腦氧耗沒有剩余，不利于改善腦組織的氧合。R組恰恰相反，腦灌注增加的同時(shí)腦氧攝取減少，腦血流相對于腦氧耗有剩余，有利于改善腦組織的氧合，t3時(shí)2組的MAP均有回升，HR略有降低，但R組的MAP高于N組，心率低于N組，且t3時(shí)仍體現(xiàn)出Sjv(O2)升高和Da-jv(O2)、CER(O2)降低。有研究認(rèn)為當(dāng)瑞芬太尼的泵注速度過高時(shí)，DBP降幅度超過SBP的下降幅度，可能會導(dǎo)致腦血流減少，從而引起腦灌注不足[19-20]。本研究瑞芬太尼的泵注量較少,波動于0.05～0.15 μg/(kg·min)，在血壓得到良好控制的同時(shí)對呼吸的影響并不明顯。本研究還觀察到，R組的出血量和輸液量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于N組?？梢娤鄬組，R組可以給術(shù)者提供更清晰的術(shù)野，為患者增加了手術(shù)安全性，減少了失血和輸液量，從而減少了醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)、輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 腰硬聯(lián)合麻醉下瑞芬太尼行控制性降壓對非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果良好,可降低腦組織氧耗,增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受性，但對其他臟器的影響尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

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