劉祖春

前不久，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)-位同學(xué)給我講述了一個(gè)故事：曾經(jīng)在門診遇到一位女性患者，29歲，結(jié)婚4年多都沒有懷孕，嘗試各種方法均以失敗告終，前不久來到我院生殖中心準(zhǔn)備做試管嬰兒，在治療周期進(jìn)行近一半時(shí)，花費(fèi)已近萬元，同時(shí)因?yàn)槎啻尉驮\請(qǐng)假面臨工作丟失的風(fēng)險(xiǎn)……頂著各方壓力和對(duì)此次治療的滿心期待，就在準(zhǔn)備安排下一步治療方案時(shí)，她告訴我們前兩天因?yàn)楦忻?，在?dāng)?shù)亻T診應(yīng)用了利巴韋林注射液。聽到“利巴韋林”這4個(gè)字，我和生殖科醫(yī)師都驚呆了！利巴韋林在妊娠期有明確的胎兒致畸性，在備孕期間，應(yīng)用該藥物后至少要間隔6個(gè)月才可懷孕。胎兒畸形對(duì)一個(gè)家庭的傷害和負(fù)擔(dān)是我們無法想象的。鑒于此，我和生殖科醫(yī)師不得不建議她放棄此次治療周期。

聽了同學(xué)的講述，筆者為這位患者感到非常的遺憾和惋惜，同時(shí)也感到深深的自責(zé)。作為一名從事臨床醫(yī)學(xué)的工作者，醫(yī)藥科普也是我們義不容辭的工作，我們有責(zé)任讓大家都了解一些常規(guī)的用藥知識(shí)，避免藥物傷害。今天就利用這個(gè)機(jī)會(huì)，跟大家說說利巴韋林的使用問題。

我囯濫用利巴韋林現(xiàn)象普遍

利巴韋林，俗稱“病毒唑”。或許正因?yàn)椤安《尽?二字，把人們蒙蔽了，以為它對(duì)什么病毒都管用，包括感冒在內(nèi)的上、下呼吸道感染。于是，患者無論是到基層社區(qū)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，無論是綜合醫(yī)院還是兒童專科醫(yī)院，都可能被開上利巴韋林。

利巴韋林1986年被批準(zhǔn)用于臨床。目前世界衛(wèi)生組織主要推薦其與長(zhǎng)效干擾素等聯(lián)合應(yīng)用，治療丙型肝炎、病毒性出血熱。近年來，利巴韋林霧化劑也被用于嚴(yán)重的嬰幼兒呼吸道合胞病毒感染。另有報(bào)道，利巴韋林也與其他藥物聯(lián)合，用于治療狂犬病、嚴(yán)重單純皰疹病毒感染等。但在我國(guó)，以利巴韋林為主的抗病毒藥被廣泛用于包括感冒在內(nèi)的呼吸道感染。

在美國(guó)，利巴韋林主要有氣霧劑和口服制劑兩種劑型，而我國(guó)的利巴韋林制劑就五花八門了，如利巴韋林注射液、利巴韋林葡萄糖注射液、利巴韋林含片、利巴韋林滴眼液、利巴韋林滴鼻液等。其中的霧化劑型，F(xiàn)DA（美國(guó)食品藥物管理局）只批準(zhǔn)它用于治療呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早產(chǎn)兒、有肺部基礎(chǔ)疾病的住院患者的感染；而口服劑型FDA只批準(zhǔn)它與干擾素聯(lián)合使用治療慢性丙型肝炎，單獨(dú)使用都不管用；美國(guó)根本沒有注射劑。在我國(guó)，各類利巴韋林制劑被隨意使用，必然增加不良反應(yīng)。目前已有不少專業(yè)人士呼吁“謹(jǐn)慎使用利巴韋林”。

6類人群慎用利巴韋林

利巴韋林的抗病毒機(jī)制主要是其能抑制肌苷酸5 磷酸脫氫酶，阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸，從而抑制RNA和DNA合成，對(duì)RNA病毒和DNA病毒的復(fù)制均有抑制作用。然而，利巴韋林除了抑制病毒的RNA和DNA合成，也抑制正常人體細(xì)胞的RNA、DNA合成，尤其是對(duì)快速生長(zhǎng)的細(xì)胞影響更大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)明確利巴韋林的致畸毒性。而利巴韋林對(duì)人體更新較快的紅細(xì)胞的不良影響也比較明顯，可導(dǎo)致溶血性貧血，并影響心臟功能。根據(jù)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，利巴韋林的不良反應(yīng)主要集中在胎兒畸形、溶血性貧血，此外，還有惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥。因此，以下6類人應(yīng)禁止或慎用利巴韋林——

1.育齡期女性：美國(guó)要求育齡期女性在應(yīng)用利巴韋林病前，應(yīng)首先確認(rèn)是否懷孕；使用利巴韋林后，應(yīng)嚴(yán)格避孕6個(gè)月，以免造成胎兒畸形。男性應(yīng)用利巴韋林后，其女性伴侶也應(yīng)避孕6個(gè)月。

2.孕婦：利巴韋林在FDA妊娠用藥分級(jí)中屬于X級(jí)別，也就是說孕婦禁用。在所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有充分的資料顯示它有明顯的致畸作用和/或胚胎影響。FDA對(duì)這個(gè)藥有嚴(yán)重警告，要求藥廠用粗體黑字標(biāo)注在藥品說明書首頁上，其中第一條就是：對(duì)胎兒有致畸性！即使接觸低至1%的治療劑量也會(huì)產(chǎn)生明顯的致使胎兒畸形的可能性。

3.哺乳期女性：利巴韋林可少量經(jīng)乳汁排泄，可能對(duì)哺乳嬰兒造成潛在危險(xiǎn)。因此，哺乳期女性禁用利巴韋林。

4.貧血患者：利巴韋林易致溶血性貧血。利巴韋林的一個(gè)顯著特點(diǎn)是，在體內(nèi)消除緩慢，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月，并且藥物能進(jìn)入紅細(xì)胞且蓄積量大，這可能是利巴韋林血液系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。故地中海貧血、鐮刀細(xì)胞性貧血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用利巴韋林，以免加重病情。

5.心臟病患者：利巴韋林誘發(fā)的溶血性貧血可能加重原有的心臟疾病，并可能導(dǎo)致心肌梗死。因此，有顯著或不穩(wěn)定心臟病史的患者應(yīng)慎用利巴韋林。

6.兒童：由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，兒童使用利巴韋林的安全性尚不明確。美國(guó)批準(zhǔn)利巴韋林霧化劑可用于治療嬰幼兒嚴(yán)重呼吸道合胞病毒感染，但必須在醫(yī)院內(nèi)，在醫(yī)生監(jiān)控下由專業(yè)人員使用。

那么，發(fā)生病毒感染后應(yīng)該怎么辦？在日常生活中，人們被病毒感染的機(jī)會(huì)可能大大多于細(xì)菌感染。然而，由于病毒寄生在人體細(xì)胞中，不同種類的抗病毒藥物或多或少會(huì)影響到人體正常細(xì)胞的功能，并且可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。因而時(shí)至今日，仍然沒有理想的抗病毒藥物。已有的藥物或效果不理想，或不良反應(yīng)過大。因此，對(duì)于大多數(shù)癥狀比較輕微的病毒感染，醫(yī)生都建議好好休息、多喝水，寄希望于依靠自身的免疫力抵擋入侵的病毒。只有在比較嚴(yán)重或頑固、特定的病毒感染時(shí)，才需要使用抗病毒藥物。

2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和兒科學(xué)分會(huì)制訂的《流行性感冒病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中，也只推薦奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋、阿比多爾用于流感的病毒預(yù)防和治療，其中不包括已經(jīng)對(duì)流感病毒耐藥的金剛烷胺和作用機(jī)制不明、療效不確切的利巴韋林。

利巴韋林使用“3原則”

1.能不用就不要用，相信沒有人會(huì)好好的沒事找藥吃。生病了找醫(yī)生看，如果醫(yī)生開了這個(gè)藥，就好好跟醫(yī)生溝通，商量是否有其他解決辦法。

2.備孕期的男女，應(yīng)避免使用利巴韋林。如果確實(shí)需要使用利巴韋林，應(yīng)先證實(shí)自己尚未懷孕，并在治療開始前、治療期間、停藥后至少6個(gè)月采取有效的避孕措施。

3.兒科應(yīng)用利巴韋林應(yīng)慎重。治療手足口病，也只限于重癥。家長(zhǎng)也不要隨便去藥店買這個(gè)藥，更不可私自用藥，用藥前一定要咨詢醫(yī)生或藥師。