周玲珍　林雅萱　方閩寧

【摘要】 目的：研究“醫(yī)護(hù)一體化”的臨床實(shí)踐，評(píng)價(jià)其提升手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率，促進(jìn)手術(shù)安全的臨床意義和推廣價(jià)值。方法：隨機(jī)抽查2016年6-12月筆者所在醫(yī)院組織的4 000例手術(shù)，其中2016年6-9月的2 200例手術(shù)未實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理（對(duì)照組），2016年10-12月的1 800例手術(shù)實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理（觀察組），記錄并比較兩組手術(shù)（含連臺(tái)）安全正確執(zhí)行率、病理標(biāo)本送檢合格率、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)合格率等情況。結(jié)果：對(duì)照組病理標(biāo)本管理不合格率10.7%，明顯高于觀察組的3.5%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.583，P=0.000）。觀察組執(zhí)行手術(shù)部位合格率93.33%，高于對(duì)照組的67.05%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=48.041，P=0.000）。觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對(duì)照組為79.55%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.376，P<0.05）。結(jié)論：“醫(yī)護(hù)一體化”深化了醫(yī)護(hù)人員的溝通和協(xié)作關(guān)系，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性和積極性，大大提升手術(shù)安全的執(zhí)行效果，降低主觀因素引發(fā)的不良事件，具有良好的示范推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 “醫(yī)護(hù)一體化”； 手術(shù)安全核查； 執(zhí)行率； 手術(shù)安全

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0175-03

手術(shù)安全是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理永恒的話題之一，特別是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械的增多、手術(shù)類型的豐富，以及手術(shù)相關(guān)的護(hù)理深度、復(fù)雜性日益凸顯，手術(shù)安全問(wèn)題反而越來(lái)越多，許多風(fēng)險(xiǎn)甚至難以預(yù)測(cè)[1-2]。作為手術(shù)環(huán)節(jié)中一環(huán)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)保證手術(shù)安全，減少手術(shù)不良事件起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)護(hù)人員橫向協(xié)作和縱向溝通能否得到有效落實(shí)，醫(yī)、護(hù)和患者三方關(guān)系能否彼此有效融合，直接關(guān)系著手術(shù)安全性及整體服務(wù)質(zhì)量[3-4]。近年來(lái)新型醫(yī)學(xué)模式不斷在涌現(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式帶來(lái)理念、體制等方面的沖擊，積極借鑒吸收新的醫(yī)護(hù)模式，打破原有的醫(yī)患、護(hù)患平行關(guān)系，建立醫(yī)、護(hù)、患彼此深入融合的工作格局，或?qū)恼w上減少手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全有著積極的意義[5]。筆者所在醫(yī)院以“醫(yī)護(hù)一體化”作為觀察視角，以手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率、術(shù)中采集標(biāo)本管理合格率及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行合格率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討該管理模式對(duì)于促進(jìn)手術(shù)安全的臨床意義和借鑒推廣價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)抽樣的方法，選取2016年6-12月筆者所在醫(yī)院手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)的4 000例患者，其中2016年6-9月的2 200例手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組，未實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理，僅沿用傳統(tǒng)的管理模式。其中男1 450例，女750例；年齡11～68歲，平均

（45.43±4.72）歲，采集手術(shù)病理標(biāo)本420份。把2016年10-12月的1 800例手術(shù)患者設(shè)為觀察組，實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理。其中男1 040例，女760例；年齡13～68歲，平均（44.28±4.87）歲，采集手術(shù)病理標(biāo)本395份。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型、手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 “醫(yī)護(hù)一體化”管理方法

1.2.1 成立“醫(yī)護(hù)一體化”管理實(shí)施小組 小組定性為主導(dǎo)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院橫向協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，一般由副院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)療科、麻醉科、手術(shù)科等相關(guān)部門(mén)主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組員。制定“醫(yī)護(hù)一體化”管理目標(biāo)、工作內(nèi)容及實(shí)施流程，針對(duì)手術(shù)安全相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策開(kāi)展專項(xiàng)管理。

1.2.2 明確崗位職責(zé) 圍繞“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式及手術(shù)安全相關(guān)內(nèi)容制定崗位職責(zé)。管理實(shí)施小組負(fù)責(zé)涉及手術(shù)安全的政策措施編制、科室協(xié)調(diào)及與外部機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)、執(zhí)行監(jiān)督及獎(jiǎng)懲措施的落實(shí)等；手術(shù)科室負(fù)責(zé)人對(duì)手術(shù)環(huán)節(jié)存在的安全問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)矯正并做好記錄；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)過(guò)程的安全監(jiān)督核查，如手術(shù)部位標(biāo)注、手術(shù)器械管理、標(biāo)本管理及規(guī)范性等問(wèn)題[6-7]。針對(duì)崗位職責(zé)實(shí)施責(zé)任制，定期考核。

1.2.3 手術(shù)安全問(wèn)題追溯 本研究采取回顧性分析的方法，對(duì)2016年6-9月的2 200臺(tái)手術(shù)進(jìn)行分析總結(jié)，歸納出以下具有代表性的問(wèn)題、表現(xiàn)，見(jiàn)表1。

1.2.4 制定干預(yù)措施 （1）強(qiáng)化手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)管控，針對(duì)手術(shù)安全常見(jiàn)問(wèn)題及原因，從建立健全手術(shù)安全核查制度、流程入手，對(duì)明顯不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的條款和流程予以優(yōu)化，強(qiáng)化制度流程的指導(dǎo)意義和規(guī)范作用。一是術(shù)前麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行患者腕帶、手術(shù)通知單和知情同意書(shū)確認(rèn)方可實(shí)施手術(shù)的要求，對(duì)急診患者需要立即手術(shù)的，術(shù)前三方需知曉原因并取得一致，避免醫(yī)患糾紛；二是手術(shù)部位標(biāo)識(shí)由手術(shù)醫(yī)師于患者進(jìn)入手術(shù)室前用不脫色的記號(hào)筆標(biāo)注，并提請(qǐng)患者參與核對(duì)。護(hù)理人員負(fù)責(zé)核實(shí)標(biāo)識(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后于術(shù)前準(zhǔn)備單、交接單上簽字。待患者進(jìn)入手術(shù)間后，分別于麻醉誘導(dǎo)前、處理手術(shù)體位前、切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士三方再次核對(duì)確認(rèn)手術(shù)標(biāo)識(shí)，并在安全核查表上簽字；三是連臺(tái)手術(shù)。由麻醉師、手術(shù)室護(hù)士提前一日做好連臺(tái)手術(shù)所需的儀器設(shè)備準(zhǔn)備，妥善計(jì)劃好各環(huán)節(jié)的銜接，確保運(yùn)送途中患者的安全；四是病理標(biāo)本送檢。根據(jù)標(biāo)本特殊性分為快速冰凍切片和常規(guī)病理標(biāo)本，要分別制定對(duì)應(yīng)的送檢流程，加強(qiáng)主刀醫(yī)生、巡回護(hù)士對(duì)病例報(bào)告信息的確認(rèn)，確保無(wú)誤后封存；五是手術(shù)過(guò)程安全核查?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，由主刀醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師三方共同確認(rèn)手術(shù)部位、手術(shù)名稱，對(duì)于需要給予抗菌藥物而未使用的，立即給藥，對(duì)使用時(shí)間超1 h的，應(yīng)重新下達(dá)醫(yī)囑。正式手術(shù)前，三方再次陳述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)，進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室前，三方再次核對(duì)患者身份，并在手術(shù)安全核查表上簽字，核查內(nèi)容包括手術(shù)方式、手術(shù)標(biāo)本、插管是否通暢安全等。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)安全意識(shí)教育，組織小組全體人員對(duì)照手術(shù)安全核查相關(guān)制度進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)手術(shù)安全事件的案例分析。（3）暢通醫(yī)、護(hù)和患者三者有效溝通渠道。研究表明，缺乏有效的溝通是醫(yī)患糾紛的重要原因。手術(shù)期間及圍術(shù)期加強(qiáng)三方的溝通，有助于避免誤判和信息不對(duì)稱，及時(shí)暴露安全風(fēng)險(xiǎn)，這是以最低成本降低手術(shù)安全事件發(fā)生率的有效方式，還有助于增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升滿意度。（4）強(qiáng)化事中事后監(jiān)督，確保手術(shù)安全核查落實(shí)到位。定期向小組通報(bào)落實(shí)情況，例行檢查記錄情況并匯總分析。

1.3 觀察指標(biāo)

匯總分析手術(shù)安全管理表現(xiàn)及原因；觀察兩組采集標(biāo)本管理環(huán)節(jié)合格率、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行合格率及手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 200例手術(shù)安全管理問(wèn)題及表現(xiàn)匯總

手術(shù)安全管理問(wèn)題及表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2.2 兩組采集的病理標(biāo)本管理合格率比較

對(duì)照組病理標(biāo)本管理不合格率10.7%，明顯高于觀察組的3.5%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.583，P=0.000），見(jiàn)表2。

2.3 兩組落實(shí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行的合格情況比較

觀察組執(zhí)行手術(shù)部位合格率93.33%，高于對(duì)照組的67.05%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=48.041，P=0.000），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率比較

觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對(duì)照組為79.55%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 手術(shù)安全管理問(wèn)題及表現(xiàn)分析

本組對(duì)2 200臺(tái)手術(shù)進(jìn)行回顧性分析后，總結(jié)出手術(shù)安全管理方面存在的主要問(wèn)題為以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)室安全管理，主要表現(xiàn)是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，原因是巡視護(hù)士未及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通、護(hù)士操作經(jīng)驗(yàn)不豐富及手術(shù)資源不足等；（2）連臺(tái)手術(shù)流程設(shè)置不合理，導(dǎo)致前后手術(shù)銜接不順暢；（3）麻醉管理問(wèn)題，主要表現(xiàn)為未能及時(shí)麻醉，原因多是麻醉前準(zhǔn)備不充分，也有蘇醒室床位不足因素；（4）溝通協(xié)調(diào)不到位，尤其是手術(shù)室與病房、手術(shù)室護(hù)理人員與主刀醫(yī)師溝通不及時(shí)不充分，打亂計(jì)劃。由以上總結(jié)可以看出，手術(shù)安全幾乎覆蓋手術(shù)相關(guān)的所有環(huán)節(jié)，因此安全風(fēng)險(xiǎn)高，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都可能影響下一個(gè)環(huán)節(jié)的順利開(kāi)展，極易引發(fā)手術(shù)安全事件和護(hù)患糾紛。有資料表明，80%～90%的手術(shù)及麻醉師對(duì)安全核對(duì)缺乏應(yīng)有的重視，缺乏與手術(shù)室護(hù)士的溝通配合，規(guī)范化執(zhí)行三方核查率較低[8-9]。

3.2 “醫(yī)護(hù)一體化”對(duì)于提高手術(shù)安全核查率，促進(jìn)手術(shù)安全的臨床意義

“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式的優(yōu)勢(shì)在于重視醫(yī)護(hù)間相互協(xié)調(diào)和溝通的重要性，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式下醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行的格局，致力于創(chuàng)造醫(yī)生與（手術(shù)室）護(hù)士相互信任，彼此認(rèn)同的合作關(guān)系[10]。“醫(yī)護(hù)一體化”模式下醫(yī)護(hù)人員有分工，但更強(qiáng)調(diào)的是職責(zé)范圍內(nèi)橫向的信息溝通和協(xié)同合作，共同促進(jìn)工作的開(kāi)展。本組資料顯示，觀察組采集標(biāo)本管理的合格率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），得益于標(biāo)本送檢過(guò)程總強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士對(duì)送檢流程的嚴(yán)格核對(duì)，落實(shí)送檢流程的規(guī)范化執(zhí)行。對(duì)執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)注的合格率比較，觀察組也明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明該管理模式適用于手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的管理。研究表明，醫(yī)護(hù)一體化管理可使術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)合格率上升，其通過(guò)小組成員的團(tuán)結(jié)協(xié)作及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)對(duì)策，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[11-12]。從表4結(jié)果看，觀察組安全核查正確執(zhí)行率95.55%，對(duì)照組為79.55%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式對(duì)手術(shù)安全核查正確執(zhí)行的管理干預(yù)是有效的，具有一定的推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]殷彬燕，張軍花，張春華，等.醫(yī)護(hù)一體化管理在連臺(tái)手術(shù)安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2017，17（5）：376-378.

[2]周永萍.手術(shù)室護(hù)理人員自我安全防護(hù)意識(shí)與銳器意外損傷率的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（25）：70-73.

[3]安曉燕，顧則娟，王巧桂.醫(yī)護(hù)一體化模式用于青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（2）：277-280.

[4]張軍花，鐘奕.醫(yī)護(hù)一體化模式在手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（7）：1021-1023.

[5]甘曉琴，陳嫻，劉小鈴，等.“醫(yī)護(hù)一體化”在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（4）： 565-566.

[6]吳琦亮.醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制整體護(hù)理合作模式對(duì)護(hù)士床邊綜合護(hù)理能力的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（20）：63-64.

[7]朱凌云，嚴(yán)筠，秦凌云.醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)甲狀腺圍手術(shù)期患者依從性及滿意度的影響[J].當(dāng)代護(hù)士：中旬刊，2017，24（4）： 37-39.

[8]李敏，畢玉田，甘曉琴，等.手術(shù)室醫(yī)護(hù)一體化在首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)率中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（2）：287-288.

[9]張軍花，鐘奕.醫(yī)護(hù)一體化模式在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（19）：1502-1504.

[10]江靜敏，蔣艷華，楊承蓮.醫(yī)護(hù)一體化模式在前顱底溝通性腫瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，52（z1）：166-167.

[11]章靚，陳新華，高緒蕾，等.醫(yī)護(hù)一體化模式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（11）：2183-2186.

[12]穆紅，王欣然.醫(yī)護(hù)一體化在頸椎手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：731-732.

（收稿日期：2017-10-09）