河南省南陽市中醫(yī)院內(nèi)科,河南 南陽 473000

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)心絞痛是臨床常見心血管疾病，目前藥物仍是臨床治療該病的主要手段，但常規(guī)西醫(yī)治療效果仍不甚理想，故目前臨床多聯(lián)合中醫(yī)治療，以進(jìn)一步提高療效，改善患者心功能[1]。中醫(yī)雖無CHD心絞痛病名記載，但根據(jù)其臨床癥狀及體征可歸屬于“胸痹”范疇。氣滯血瘀、痰濕寒凝為其主要病因病機(jī)，故治療應(yīng)以益氣活血、祛寒救逆為原則，以達(dá)通脈止痛之目的。麝香保心丸主治氣滯血瘀所致胸痹，癥見心前區(qū)疼痛，本品可有效抑制動(dòng)脈壁炎癥、保護(hù)血管內(nèi)皮，有利于阻遏動(dòng)脈粥樣硬化，并穩(wěn)定已形成的粥樣斑塊，在CHD心絞痛治療中發(fā)揮著明顯作用。四逆湯為中藥湯劑，具有溫中祛寒、回陽救逆之功效，臨證加減以辨證施治，可取得顯著療效。近年，隨臨床對CHD心絞痛研究深入，同型半胱氨酸(Hcy)及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為心血管疾病檢測標(biāo)志物，在CHD心絞痛診斷、預(yù)后判斷及療效評估中發(fā)揮著重要作用[2]。筆者采用四逆湯加減聯(lián)合麝香保心丸治療CHD心絞痛，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年11月我院收治的90例CHD心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各45例。觀察組中男24例，女21例，年齡60～82歲，平均(71.05±6.67)歲；CHD病程7～17年，平均(11.24±3.11)年。對照組中男26例，女19例，年齡60～83歲，平均(71.63±7.12)歲；病程6～15年，平均(11.67±2.96)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》及《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》中CHD心絞痛中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；年齡≥60歲；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全；惡性心律失常；合并惡性腫瘤疾?。灰缽男圆钫?。

1.3 治療方法 兩組均給予硝酸酯類藥物、他汀類降脂藥、抗血小板制劑、鈣通道阻滯劑等常規(guī)治療。給予口服單硝酸異山梨酯片(北京京豐制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093525)20 mg/次，2次/d；口服阿托伐他汀(浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133127)20 mg/次，1次/d，睡前服用；口服阿司匹林腸溶片(河北金磚藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13024267)150 mg/次，1次/d；口服硝苯地緩釋片(安徽永生堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20083380)20 mg/次，1次/d。在上述基礎(chǔ)上，對照組給予口服麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020068)2丸(每丸重22.5 mg)/次，3次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四逆湯加減治療。藥用：熟附子10 g，干姜6 g，甘草4 g。可根據(jù)病情調(diào)整劑量，但劑量比應(yīng)為5:3:2；臨證加減：陽虛者加鹿角膠、淫羊藿、巴戟天；陰虛者加五味子、麥冬、沙參、知母；氣虛者加黃芪、黨參；痰濁者加半夏、瓜萎、薤白；偏熱者加葶藶子、海藻、海浮石；氣滯加香附、柴胡、枳實(shí)；血瘀加田七、丹參、川芎、桃仁。1劑/d，熟附子先煎20 min，再加其余藥材煎煮至200 mL，分早晚兩次溫服。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 mL，離心(2500 r/min，15 min)處理后取上層清液送檢，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Hcy，免疫熒光法檢測血清NT-proBNP，試劑盒均購自深圳市惠安生物科技有限公司。

1.5 心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定療效為顯效、有效、無效。休息時(shí)心電圖正常為顯效；休息時(shí)心電圖ST段下降后回升>0.05 mV，T波平坦、倒置轉(zhuǎn)直立或?qū)?lián)T波倒置變淺>25%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組心電圖療效及治療前后血清Hcy、NT-proBNP水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖療效比較 觀察組心電圖總有效率93.33%，高于對照組77.78%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心電圖療效比較 [例(%)]

注： 與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組血清Hcy、NT-proBNP水平比較 治療前兩組血清Hcy、NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清Hcy、NT-proBNP水平較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù) Hcy/μmol/L NT-proBNP/pg/mL 治療前治療后治療前治療后觀察組4529 16±2 2118 12±1 65#?2405 24±251 36927 36±82 14#?對照組4528 79±2 4822 03±2 04#2397 85±249 511382 13±97 57#

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

心絞痛為CHD常見臨床表現(xiàn)，其發(fā)作與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成后阻塞冠狀動(dòng)脈管腔所致心臟缺氧缺血密切相關(guān)，且CHD心絞痛患者始終伴隨著血清相關(guān)因子異常表達(dá)[6]。Hcy是人體含硫氨基酸的代謝中間產(chǎn)物，可直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增強(qiáng)血小板功能，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成，并在炎性細(xì)胞浸潤作用下促使心功能減退，故可作為動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。BNP合成于心肌細(xì)胞，是一種具有生物學(xué)活性的天然激素，主要表達(dá)于心室，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)其可在活化酶作用下裂解為NT-proBNP并釋放入血，表現(xiàn)為血清NT-proBNP水平顯著上升。因此，聯(lián)合血清Hcy及NT-proBNP水平檢測，可為CHD心絞痛臨床診斷、預(yù)后評估及療效評價(jià)提供客觀依據(jù)。

目前，臨床以抗心絞痛等西藥治療CHD心絞痛為主，雖可緩解臨床癥狀、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，但仍有部分患者難以從中獲益。近年有學(xué)者提出中西醫(yī)結(jié)合治療CHD心絞痛較常規(guī)西醫(yī)治療效果更為顯著，且安全性得以保證，隨之中醫(yī)在CHD心絞痛治療中的地位逐漸確立[7]。CHD心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇，根據(jù)其病機(jī)——?dú)鉁?、痰濕寒凝，治療?dāng)以活血益氣、溫中祛寒為基本法。麝香保心丸是臨床治療CHD心絞痛的常用中成藥，具有益氣固本、益氣活血、強(qiáng)心之功效。有研究證實(shí)，麝香保心丸具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈灌注、改善心肌缺血等作用，可有效緩解血管痙攣，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，在CHD心絞痛治療中可取得顯著療效[8]。此外，有研究表明，四逆湯治療CHD心絞痛亦可取得較為理想的療效，其心電圖改善有效率可達(dá)84%[9]。四逆湯為少陰病主治方，方中附子為君藥，具有祛寒救逆、溫壯腎陽之功效；干姜為臣藥，溫里驅(qū)寒，兼可加強(qiáng)附子回陽之效；佐以甘草益氣和中；三藥配伍，有回陽救逆之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，四逆湯在心肌保護(hù)、降壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、免疫調(diào)節(jié)等諸多方面發(fā)揮著重要作用，故可用于CHD心絞痛防治[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心電圖總有效率高于對照組，治療后兩組血清Hcy、NT-proBNP水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，表明四逆湯加減聯(lián)合麝香保心丸治療CHD心絞痛療效較好，可有效改善患者心功能，降低血清Hcy與NT-proBNP水平。但其作用機(jī)制還尚不清楚，還有待進(jìn)一步研究。

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