朱林忠， 劉曉偉， 楊仁杰， 朱 旭

中晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌（PHC）首選經(jīng)皮肝動脈化療栓塞治療（TACE）。由于肝癌生長迅速，血供豐富，除了肝本身的動脈參與供血外，膈下動脈、胃十二指腸動脈分支及胃左動脈（left gastric artery，LGA）分支也常參與肝癌供血，介入治療中明確有無側(cè)支供血對治療有重要指導(dǎo)意義。本研究旨在通過回顧性分析我院血管造影資料，探討胃左動脈參與肝癌供血的發(fā)生率及治療經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2015年6月間，我院收治553例PHC患者，共實施2316次介入治療，每人平均接收5.35次介入治療。其中男51例，女15例；平均年齡58.3歲（38～82歲）。

1.2 方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈、導(dǎo)入5 F動脈鞘，于腹主動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈、膈下動脈等動脈行血管造影檢查。腹腔動脈、腸系膜上動脈造影時，導(dǎo)管淺插于其起始部位，對比劑的給藥速率為5～6 mL/s，持續(xù)時間5～6 s；發(fā)現(xiàn)胃左動脈參與肝癌供血后，更換胃左導(dǎo)管于胃左動脈行血管造影并行超選擇/超超選擇性插管，給予EPI+碘油1～15 mL的混懸液及微球、PVA等材料栓塞。術(shù)后1個月行腹部CT/MR增強檢查，評價治療效果。

2 結(jié)果

在553例原發(fā)性肝癌患者中，66例患者中發(fā)現(xiàn)胃左動脈分支參與肝癌供血，占全部病例的11.9%；多見于巨塊型肝癌，主要供應(yīng)位于肝左葉病灶，多為富血供肝癌；栓塞成功率為92.4%。見表1。

典型LGA供血圖像見圖1～3。

3 討論

在胚胎發(fā)育期間，腹腔臟器由前腸末端發(fā)生、演化而來，供血動脈在演變過程中，其分布、分支及起源等方面存在著較高的發(fā)生變異的概率，并且肝和胃的迷走交通動脈之間存在的變異各種各樣［1-2］。何業(yè)樅等［3］報道 LGA 93.7%起自于腹腔干，其中81%在距腹腔干1 cm之遠(yuǎn)段處分出。平均距離為（15.3±6.5）mm。LGA有時發(fā)出副肝左動脈，分布于肝左葉。肝左副動脈一般多取代肝左葉外側(cè)段動脈，有時甚至完全取代肝固有動脈左支（肝左動脈）。步軍等［4］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，LGA與肝動脈之間有相互聯(lián)系的10種不同類型有35例，占11.7%。

表1 胃左動脈供應(yīng)肝癌的特點

圖1 胃左動脈發(fā)生肝右動脈供血肝左葉

圖2 胃左動脈供血肝右葉

圖3 胃左動脈供血肝左葉

典型肝癌動脈血供來源于腹腔干—肝總動脈—肝固有動脈的分支［5］，但存在側(cè)支供血，肝外供血側(cè)支主要包括胰十二指腸動脈弓、胃左動脈、網(wǎng)膜動脈、膈下動脈、右結(jié)腸動脈、胸廓內(nèi)動脈或腹壁上動脈、肋間動脈、腰動脈和右腎動脈被膜支等［6］。Kim 等［7］，Oki 等［8］報 道 人 群 中 肝左動脈發(fā) 自 LGA的比例為6.0%～22%。臨床上由于各種原因，發(fā)現(xiàn)概率并沒有這么高。有學(xué)者認(rèn)為對于位于或侵犯到肝左葉的腫瘤，即使小病灶也存在肝外供血的可能，所以必須確定是否存在胃左動脈的分支供血的可能［9-11］。本組病例中，LGA參與肝癌供血比例為11.9%。80.3%患者在第1次介入治療中即被發(fā)現(xiàn)，其余患者為發(fā)自肝固有動脈的肝左葉分支被栓塞后，在后續(xù)介入治療中發(fā)現(xiàn)來自胃左動脈的肝左動脈參與腫瘤供血；考慮LGA部分側(cè)支更多的為先天發(fā)育形成，其余部分為肝動脈某支阻塞后通過吻合支形成側(cè)支循環(huán)［12-13］。LGA發(fā)出的副肝左動脈主要供應(yīng)S2/S3，但是也有1/3病例副肝左動脈供應(yīng)為S4甚至于S8。

LGA在臨床中經(jīng)常被忽略，原因之一在于其發(fā)出位置距離腹腔干起始部位近；導(dǎo)管在腹腔干插管過程中，頭端容易跨過胃左動脈，造影過程中容易遺漏；所以造影時導(dǎo)管不宜插入過深，以防其頭端超過LGA，切忌一開始就作超選擇肝總或肝固有動脈造影［14］從而遺漏替代性肝左動脈。我們的經(jīng)驗是將RH等導(dǎo)管淺淺的掛在腹腔干起始部位造影，對比劑的速率為5 mL/s，持續(xù)時間5～6 s，如果導(dǎo)管在這個位置無法保持穩(wěn)定，可將導(dǎo)管超選至肝總動脈，加大對比劑注入速率到6 mL/s，持續(xù)5 s，利用對比劑的反流顯示出胃左動脈；對于造影后未見肝左動脈或“肝左動脈”分支纖細(xì)，左外葉顯示不完整，或腫瘤形態(tài)不完整，DSA與CT或MRI所示肝左葉病灶不能完全對應(yīng)時，應(yīng)采用胃左導(dǎo)管或者微導(dǎo)管行進一步行LGA造影；鑒于肝左外葉的病灶與胃底重合，超選擇性造影能夠提高LGA分支腫瘤供血的發(fā)現(xiàn)率［15］。如有可能，行高質(zhì)量的術(shù)前 CT，血管重建技術(shù)可以顯示肝及肝周血管［16］，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。

導(dǎo)管的選擇，觀察LGA起始部的話，大部分操作RH導(dǎo)管即可，當(dāng)我們準(zhǔn)備超選擇進入LGA時，胃左導(dǎo)管更為合適，有利于保持導(dǎo)管的穩(wěn)定性。由于胃左動脈發(fā)出的副肝左動脈大多數(shù)迂曲，二者成銳角/直角的占81.8%，超選擇較為困難，需要將微導(dǎo)絲塑形為合適的形狀，并要注意固定主導(dǎo)管，防止主導(dǎo)管移位。86.3%的病例在首次介入治療中，成功栓塞了腫瘤。其余患者因血管迂曲，無法超選擇行插管，未能成功栓塞。

胃底/賁門的鑒別與保護的問題：副肝左動脈可發(fā)出多支胃支供應(yīng)胃小彎及胃底，胃供血動脈如被誤栓可引起胃黏膜出現(xiàn)潰瘍形成、壞死等并發(fā)癥［17］。我們發(fā)現(xiàn)副肝左動脈在進入肝臟之前發(fā)出胃支的占33.3%，從肝實質(zhì)內(nèi)穿出供應(yīng)胃底的也有9%，故術(shù)中除了采用超選擇性插管將微導(dǎo)管插入肝內(nèi)外，如果發(fā)現(xiàn)胃底區(qū)異常染色，務(wù)必分辨是胃底的投影還是肝內(nèi)腫瘤染色，除了結(jié)合術(shù)前CT等影像學(xué)檢查外，可采用側(cè)位及斜位造影加以區(qū)別。同時采用超超選擇性插管技術(shù)，避免誤栓。

栓塞材料的選擇：由于大多數(shù)副肝左動脈分支較為纖細(xì)，我們建議首先給予碘油栓塞，如果可能的話，再給予微球或者PVA等材料補充栓塞，不建議直接使用微球等大直徑材料，避免栓塞不足以及返流造成胃組織的缺血。

影響TACE臨床效果的重要因素是充分尋找并完全栓塞腫瘤的供血動脈；介入醫(yī)師應(yīng)熟悉LGA參與肝癌動脈供血的解剖特征及血流動力學(xué)特征，選擇合適的導(dǎo)管及操作技術(shù)，以保證診斷性檢查和血管內(nèi)介入性治療的徹底性以及胃組織的安全。

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