劉 琦， 侯毅斌， 湯日杰， 王 峻

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤［1］。多起源于腎間質(zhì)，由不同比例的脂肪、血管和平滑肌構(gòu)成，影像學(xué)表現(xiàn)常有較大差異。由于瘤體內(nèi)富含血管成分，且管壁彈力層發(fā)育不完善，腫瘤體積較大時(shí)易發(fā)生自發(fā)性出血或外傷性出血，嚴(yán)重者可危及生命［2］。雙腎多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤為結(jié)節(jié)性硬化癥的典型特征，腫瘤過(guò)分生長(zhǎng)，侵蝕、擠壓正常腎實(shí)質(zhì)，晚期可能造成腎衰竭。本研究回顧了2007年6月至2016年6月行介入治療的11例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者的臨床資料，探討腎亞段動(dòng)脈栓塞在腎錯(cuò)構(gòu)瘤治療中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2007年6月至2016年6月收治腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者11例，男7例，女4例；年齡21～63歲，平均44歲；其中單發(fā)腫瘤7例，多發(fā)腫瘤4例，共計(jì)栓塞治療17個(gè)腫瘤。

1.1.2 臨床資料 腰痛伴肉眼血尿者4例，單純腎區(qū)脹痛者3例，家族遺傳性結(jié)節(jié)性硬化患者3例，1例患者無(wú)明顯臨床癥狀。術(shù)前查血肌酐、尿素氮均無(wú)明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 治療過(guò)程 術(shù)前GE LightSpeed 16 CT增強(qiáng)掃描測(cè)量腫瘤最大層面直徑5.9～9.8 cm；掃描完成后通過(guò)圖像后處理軟件手動(dòng)勾畫(huà)單個(gè)層面腫瘤輪廓，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算面積，再乘以層厚得到單層體積，最后逐層相加求得腫瘤體積，本組病例腫瘤體積為 247～729 mL；術(shù)后隨訪亦采用相同方法測(cè)算腫瘤體積。讀片制定介入治療方案，雙腎多發(fā)腫瘤患者，每次治療一側(cè)病灶。

手術(shù)采用平仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，2%利多卡因右腹股溝皮下局部麻醉，Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，置入5 F血管鞘，經(jīng)鞘內(nèi)送入5 F Yashiro導(dǎo)管行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，評(píng)估腫瘤血供情況；然后采用同軸導(dǎo)管技術(shù)引入3 F微導(dǎo)管超選病灶供血?jiǎng)用}，再次造影確認(rèn)，透視下緩慢注入栓塞劑。9個(gè)病灶以血管成分為主，采用PVA顆粒+無(wú)水乙醇栓塞，先用無(wú)水乙醇緩慢注入瘤體，每次總劑量不超過(guò) 5 mL，再用 150～350 μmPVA（杭州艾力康）顆粒栓塞瘤巢血管；8個(gè)腫瘤非血管成分為主，采用150～350 μmPVA顆粒栓塞。末梢栓塞完全后用明膠海綿條（江西祥恩）封堵腫瘤供血?jiǎng)用}主干。最后再次行腎動(dòng)脈造影確認(rèn)栓塞完全，腫瘤不再顯影。術(shù)后穿刺點(diǎn)局部壓迫5 min，彈力繃帶加壓包扎止血。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患者住院5～7 d，使用喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防感染及護(hù)腎藥物支持治療，同時(shí)對(duì)癥處理疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等栓塞反應(yīng)，復(fù)查腎功能無(wú)異常后出院。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪復(fù)查腎臟CT，此后每年隨訪1次。所有病例至少隨訪1年，最長(zhǎng)1例隨訪5年。隨訪主要指標(biāo)為腫瘤體積，記錄并發(fā)癥如尿路感染、腎膿腫、腎衰竭、尿漏等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有腫瘤體積測(cè)算數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表述。術(shù)前、術(shù)后6、12個(gè)月腫瘤體積采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)比較其差異；2組間術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積縮小量采用兩完全隨機(jī)化樣本均數(shù)t檢驗(yàn)比較其差異。數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影表現(xiàn)

17個(gè)腫瘤15個(gè)為單純腎動(dòng)脈供血，2個(gè)腫瘤內(nèi)腎動(dòng)脈供血同時(shí)包含副腎動(dòng)脈供血。造影動(dòng)脈期見(jiàn)腎動(dòng)脈腫瘤供血亞段分支增粗，瘤巢內(nèi)見(jiàn)大量復(fù)雜交錯(cuò)的異常血管，腫瘤包膜完整，與周邊正常腎實(shí)質(zhì)分界清晰。較大腫瘤占位效應(yīng)明顯，擠壓周邊腎實(shí)質(zhì)變形、移位。靜脈期瘤體內(nèi)對(duì)比劑廓清慢于正常腎實(shí)質(zhì)，引流靜脈未見(jiàn)受侵征象。

2.2 腫瘤治療效果

所有17個(gè)腫瘤均成功實(shí)施手術(shù)，病灶供血?jiǎng)用}完全栓塞。治療前后腫瘤體積變化見(jiàn)表1。

表1 治療前后腫瘤體積 mL

應(yīng)用PVA和無(wú)水乙醇兩組腫瘤間比較，術(shù)后6個(gè)月腫瘤體積與治療前相比顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.8，9.6 P＜0.05）；術(shù)后 12 個(gè)月腫瘤體積與治療前相比顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.7，8.1 P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月腫瘤體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.68，0.99 P＞0.05）。 2組間比較，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月腫瘤體積縮小比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.7，2.3 P＞0.05）。圖 1、2。

PVA顆粒聯(lián)合無(wú)水乙醇栓塞組腫瘤術(shù)后1年腫瘤體積減小約55%，單純PVA顆粒栓塞組術(shù)后1年腫瘤體積減小約49%。所有患者隨訪過(guò)程中腎功能均未出現(xiàn)明顯異常，無(wú)尿路感染、腎膿腫、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。

3 討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是腎臟最為常見(jiàn)的良性腫瘤，由血管、脂肪、平滑肌組織構(gòu)成，依其各種成分含量的比例不同，影像學(xué)表現(xiàn)差異極大［3］。腎錯(cuò)構(gòu)瘤含脂肪成分較多時(shí)CT或MRI檢查呈現(xiàn)典型脂肪密度或信號(hào)，診斷不難，而以平滑肌成分為主的腫瘤常常不易鑒別，容易誤診為腎癌［4］。大多數(shù)患者無(wú)特異性臨床癥狀，往往于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，較小的腫瘤（＜4 cm）通常認(rèn)為不需處理，隨訪觀察即可；體積巨大的腫瘤因?yàn)榱鰞?nèi)非脂肪成分發(fā)育過(guò)度，瘤體張力過(guò)大，可能出現(xiàn)自發(fā)性或外傷性出血，嚴(yán)重時(shí)可造成失血性休克，甚至危及生命。

圖1 結(jié)節(jié)性硬化伴雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤

圖2 術(shù)前見(jiàn)雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤

雙腎多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤是結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis associated，TSA）的常見(jiàn)表現(xiàn)［5］。 該病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可發(fā)生于任何年齡，女性多見(jiàn)，以癲癇發(fā)作、面部皮脂腺瘤和智力障礙為臨床典型三聯(lián)征，但兼具三者的病例不足1/3，或完全無(wú)臨床表現(xiàn)［6］。本研究涉及的3例TSA雙腎多發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者為母子3例，均具有典型的面部丘疹樣皮脂腺瘤（圖3），但無(wú)癲癇病史及智力障礙。

圖3 雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤

傳統(tǒng)上認(rèn)為腎錯(cuò)構(gòu)瘤的主要治療方法為外科手術(shù)切除，包括腫塊剜除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎全切術(shù)。但存在創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，且對(duì)于雙腎多發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的患者不適用。近10余年隨著介入治療技術(shù)的逐步成熟，其在腎錯(cuò)構(gòu)瘤治療當(dāng)中的應(yīng)用日漸廣泛。 微創(chuàng)介入治療包括選擇性動(dòng)脈栓塞（SAE）［7］、射頻 消融（RFA）［8］、微 波 消 融 （MWA）［9］等 ，RFA 與MWA的作用原理近似，對(duì)于孤立且較小的腫瘤治療安全有效。SAE是目前應(yīng)用最為廣泛的介入治療技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、便捷，在DSA引導(dǎo)下可多角度觀察病灶血供情況，做到精準(zhǔn)栓塞，最大限度的保護(hù)正常腎組織不受損傷。有研究指出，腎錯(cuò)構(gòu)瘤血管性成分比例越高，出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)越大［10］，因此認(rèn)為SAE術(shù)中應(yīng)盡可能超選瘤巢動(dòng)脈，行末梢動(dòng)脈栓塞，同時(shí)應(yīng)用無(wú)水乙醇或作用機(jī)制類似的藥物最大限度滅活瘤巢血管成分，以降低術(shù)后腫瘤繼續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。結(jié)節(jié)性硬化伴雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤患者一般需多次栓塞治療［13］，術(shù)前行腎圖檢查評(píng)估腎功能儲(chǔ)備，原則上每次栓塞一側(cè)腎臟體積大于4 cm的腫瘤。Kothary等［14］對(duì)21例該病患者SAE術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，腫瘤控制滿意。本組3例TSA患者雙腎病灶大小不一，散在分布，經(jīng)分次栓塞后6、12個(gè)月復(fù)查，腫瘤均明顯縮小，血管成分減少，達(dá)到控制腫瘤的目的。

隨著影像設(shè)備分辨率的提升、導(dǎo)管材質(zhì)的改善以及栓塞材料的進(jìn)步，SAE治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤更為安全可靠［15］。

文獻(xiàn)報(bào)道碘化油聯(lián)合平陽(yáng)霉素治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤取得良好效果［15］，碘化油為液態(tài)栓塞材料，能否通過(guò)組織微循環(huán)再次進(jìn)入體循環(huán)尚無(wú)定論。人體微動(dòng)脈的直徑一般小于300 μm，毛細(xì)血管直徑為6～15 μm，血竇直徑約 40 μm，本研究采用 150～350 μm直徑PVA顆粒栓塞，栓塞劑無(wú)論是通過(guò)直捷通路或是環(huán)繞通路，理論上都不會(huì)通過(guò)微循環(huán)再次進(jìn)入體循環(huán)，避免了可能存在的誤栓。由于錯(cuò)構(gòu)瘤各種組織成分比例不盡相同，從而認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腫瘤組織成分選擇是否聯(lián)合應(yīng)用無(wú)水乙醇，以對(duì)于以血管成分為主的腫瘤，聯(lián)合應(yīng)用無(wú)水乙醇以期最大程度滅活血管成分，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于以脂肪和平滑肌成分為主的腫瘤則可單純應(yīng)用PVA栓塞，患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛程度相對(duì)較低，耐受程度較好，且腫瘤控制效果與聯(lián)合應(yīng)用無(wú)水乙醇者無(wú)明顯差異。

鑒于腎錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制未明［16］，我們認(rèn)為SAE治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤旨在控制腫瘤進(jìn)展，降低腫瘤出血概率和治療腫瘤破裂出血，而非完全滅活腫瘤。Lenton［17］等報(bào)道SAE可有效降低腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性出血事件發(fā)生概率。對(duì)于雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，尤其是有遺傳背景的TSA合并雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，SAE除可降低出血風(fēng)險(xiǎn)外，還可抑制腫瘤對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的侵蝕和擠壓，有效保護(hù)正常腎單位功能。本研究分別應(yīng)用PVA顆粒聯(lián)合無(wú)水乙醇及單純PVA顆粒栓塞腎錯(cuò)構(gòu)瘤，術(shù)后1年腫瘤體積分別縮小了55%和48%，有效的控制了腫瘤的進(jìn)展；且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的3例患者病灶處于長(zhǎng)期穩(wěn)定的狀態(tài)，雖未完全消除腫瘤，但無(wú)礙患者日常生活，故未行多次介入栓塞治療。綜上所述，選擇性腎亞段動(dòng)脈栓塞是腎血管平滑肌脂肪瘤安全、有效的治療手段。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ Steinner MS， Goldman SM， Fishman EK， et al.The natural history of renal angiomyolipoma［J］.J Urol， 1993， 150： 1782-1786.

［2］ Sooriakumaran P， Coughlin G， et al.Angiomyolipoma：challenges，solutions，and future prospects based on over 100 cases treated［J］.BJU Int， 2010， 105： 101-106.

［3］ Kotis A， Lisgos F， Karatapanis S.Ultrasound and CT imaging assessment of renal angiomyolipoma［J］.BMJ Case Rep， 2010，pii：bcr0120102624.

［4］ Liu Y，Qu F，Cheng R，et al.CT-imaging features of renal epithelioid angiomyolipoma［J］.World J Surg Oncol， 2015， 13：280.

［5］ 吳耀賢，孔祥泉，劉曉斌，等.結(jié)節(jié)性硬化癥的CT和MRI診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2005，24： 478-480.

［6］ Seyam RM，Bissada NK，Kattan SA，et al.Changing trends in presentation， diagnosis and management of renal angiomyolipoma：comparison of sporadic and tuberous sclerosis complex-associated forms［J］.Urology， 2008， 72： 1077-1082.

［7］ Lee SY，Hsu HH，Chen YC，et al.Evaluation of renal function of angiomyolipoma patients after selective transcatheter arterial embolization［J］.Am J Med Sci， 2009， 337： 103-108.

［8］ Prevoo W，van den Bosch MA，Horenblas S.Radiofrequency ablation for treatment of sporadic angiomyolipoma［J］.Urology，2008，72：188-191.

［9］ Martin J， Athreya S.Meta-analysis of cryoablation versus microwave ablation for small renal masses：is there a difference in outcome?［J］.Diagn Interv Radiol， 2013， 19： 501-507.

［10］ Ramon J， Rimou U， Garniek A， et al.Renal angiomyolipoma：long-term results following selective arterial embolization［J］.Eur Urol， 2009， 55： 1155-1161.

［11］Chick CM，Tan BS，Cheng C，et al.Long-term follow-up of the treatmentofrenalangiomyolipomasafterselective arterial embolization［J］.BJU Int， 2009， 105： 390-394.

［12］韓新巍，馬彥高，吳 剛，等.腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血的介入治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27： 1829-1831.

［13］Ewalt DH， Diamond N，Rees C， et al.Long-term outcome of transcatheter embolization of renal angiomyolipomas due to tuberous sclerosis complex［J］.J Urol， 2005， 174： 1764-1766.

［14］ Kothary N，Soulen MC，Clark TW，et al.Renal angiomyolipoma：long-term results after embolization［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16：45-50.

［15］趙國(guó)峰，李 建，柏志斌，等.選擇性動(dòng)脈栓塞治療孤立腎錯(cuò)構(gòu)瘤 6例［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25： 858-862.

［16］ Rakowski Sk，Winterkorn EB，Paul E，et al.Renal manifestations of tuberous sclerosis complex： incidence， prognosis， and predictive factors［J］.Kindey int， 2006， 70： 1777-1782.

［17］ Lenton J， Kessel D， Watkinson AF， et al.Embolitation of renal angiomyolipoma：immediate complications and long-term outcomes［J］.Clin Radiol， 2008， 63： 864-870.