李 麗， 楊 光， 艾 寧

患者女，60歲。左乳癌改良根治術(shù)后，2014年9月29日經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入靜脈港導(dǎo)管，胸部X線平片顯示導(dǎo)管頭端位于脊柱右緣旁平第8后肋水平?；颊?014年9月30日至2015年3月28日共行8個(gè)周期化療，化療方案為吡柔比星40 mg d1，50 mg d2；環(huán)磷酰胺 0.8 g d1；多西他賽 120 mg d1，卡鉑200 mg d1，300 mg d2。21 d為1個(gè)周期?；熃Y(jié)束后患者選擇繼續(xù)長(zhǎng)期保留靜脈港導(dǎo)管，定期復(fù)查維護(hù)。2017年5月3日例行靜脈港維護(hù)時(shí)，抽吸無(wú)回血，行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂。

5月4日于介入導(dǎo)管室經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置5 F鞘，后用5 F豬尾導(dǎo)管行上腔靜脈、右心房、心室及肺動(dòng)脈造影術(shù)，明確斷裂導(dǎo)管位置及肺動(dòng)脈尚無(wú)血栓形成(圖1①)，后交換COOK公司鵝頸濾器回收器套件12 F血管鞘，經(jīng)血管鞘引入長(zhǎng)回收鞘及圈套器，當(dāng)鵝頸圈套器套抓斷裂導(dǎo)管并用力拉入長(zhǎng)鞘時(shí)斷管發(fā)生斷裂，感覺(jué)導(dǎo)管性質(zhì)變脆，其中較短小一截隨血流進(jìn)入右下肺動(dòng)脈末端（圖1②）；較長(zhǎng)斷裂的導(dǎo)管再次被套捕后，輕微拉收僅部分回收入長(zhǎng)鞘內(nèi)，緩慢將回收長(zhǎng)鞘連帶斷管一起撤出體外時(shí)，由于斷管未能完全進(jìn)入回收鞘，打折的斷裂斷管無(wú)法拉入12 F血管鞘，遂透視下同時(shí)將12 F鞘和長(zhǎng)回收鞘一起拔出體外。但拔出體外后未見(jiàn)到斷裂導(dǎo)管，遂在DSA透視下于股靜脈及下腔靜脈走行區(qū)找尋斷裂導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管于股靜脈附近腹股溝皮下斷裂為3截（圖1③），最下方1截根據(jù)位置考慮位于皮下，另外2截考慮位于靜脈管壁及皮下組織內(nèi)。進(jìn)一步手術(shù)切開(kāi)逐層分離腹股溝局部組織，成功取出斷裂后位于皮下的1截導(dǎo)管，完全剝離股靜脈周圍組織后仍未見(jiàn)其余2截導(dǎo)管，考慮切開(kāi)過(guò)程中導(dǎo)管重新隨回心血流進(jìn)入腔靜脈或心房，在DSA透視下找尋導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)2截導(dǎo)管中較短小一截已漂至右下肺動(dòng)脈，較長(zhǎng)一截位于上腔靜脈（圖1④）。重新右側(cè)股靜脈置管用鵝頸圈套器套抓上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，小心緩慢的將斷裂導(dǎo)管完全回收入長(zhǎng)鞘內(nèi)成功撤出體外，發(fā)現(xiàn)斷管在長(zhǎng)鞘再次斷裂成2小截。本次介入操作共取出3截?cái)嗔训膶?dǎo)管，同時(shí)留置于右下肺動(dòng)脈兩小截?？紤]留置斷管短小介入取出難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，目前患者無(wú)不適感覺(jué)，與患者及家屬協(xié)商后決定暫不行外科手術(shù)取管，隨訪觀察?；颊甙卜挡》?，觀察5 d未有不適，于5月10出院。

圖1 導(dǎo)管斷裂位置及取出

討論

植入式靜脈輸液港，是一種可長(zhǎng)期留置的中心靜脈通路裝置，具有植入簡(jiǎn)便、輸注高濃度強(qiáng)刺激藥物對(duì)血管壁刺激小、患者活動(dòng)無(wú)限制、維護(hù)簡(jiǎn)單、可反復(fù)穿刺、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)［1］。在腫瘤患者中廣泛使用。靜脈港導(dǎo)管為高級(jí)硅膠材料，質(zhì)地柔軟，但由于患者長(zhǎng)期輸注刺激性大的化療藥物，導(dǎo)管管壁受到侵蝕，脆性增大易破損斷裂。隨著介入技術(shù)及器材的飛速發(fā)展，DSA下血管內(nèi)異物取出技術(shù)逐漸成熟［2-4］。但圈套器的選擇和回收力度要適當(dāng)，鵝頸型圈套器在套抓導(dǎo)管過(guò)程中對(duì)導(dǎo)管可形成切割力，容易導(dǎo)致本已脆性增大的導(dǎo)管發(fā)生再次斷裂。因此，靜脈港導(dǎo)管保留2年以上的患者（尤其注意應(yīng)用過(guò)化療藥物者），在套抓斷裂導(dǎo)管時(shí)，要最大限度避免導(dǎo)管受到大力度的切割，防止再次導(dǎo)管斷裂。留置肺動(dòng)脈末梢的短小斷管是否進(jìn)一步處理有待密切隨訪。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ 張彥收，劉 磊，耿翠芝，等.植入式靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂預(yù)防與處理常［J］.介入放射學(xué)雜志， 2017，26：702-704.

［2］ 肖 亮，申 景，解世洋，等.醫(yī)源性血管內(nèi)異物介入取出6例的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.山西醫(yī)藥雜志， 2011， 40： 432-434.

［3］ Reddy A，Stangl A，Radbill B.Retained catheter fragment from a fractured tunneled catheter：a rare and potentially lethal complication［J］.Semin Dial， 2010， 23： 536-539.

［4］ Kim JE，Kim MK，Shim YK，et al.Percutaneous retrieval of an embolized central venous chemoport in a patient with colon cancer［J］.Korean Circ J， 2012， 42： 122-124.