張曉華

李德宇，河南省人民醫(yī)院大外科教研室主任、外科住培基地主任、普外科主任、肝膽胰腺外科主任。從事臨床工作三十年，在肝、膽、胰腺腫瘤的臨床診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在肝門部膽管癌和胰頭癌的手術(shù)治療上具有獨(dú)到的心得和良好的效果。

因?yàn)樯硇牡牟⊥?，患者往往心緒不寧甚至牢騷滿腹。這時，醫(yī)務(wù)人員貼心的話語，往往如春風(fēng)化雨般，具有神奇的效果。

有這樣一位醫(yī)生，他謙和的風(fēng)度，讓患者見到他，或是與他說上幾句話，就如同得到了一劑“止痛藥”。

54歲的李德字，是河南省人民醫(yī)院器官移植中心主任、肝膽胰腺外科副主任。近年來，他主攻腹腔鏡下肝膽胰腺疾病的精準(zhǔn)切除，得到了全國各地患者的認(rèn)可。

加速康復(fù)，顛覆傳統(tǒng)

說起手術(shù)，一般人關(guān)注手術(shù)方式、手術(shù)效果。只有做過手術(shù)的病人才知道，這其中的體驗(yàn)是多么痛苦。術(shù)前長時間不能吃飯、喝水，術(shù)后傷口疼痛難忍，還需要長時間的臥床休養(yǎng)等……

李德宇所在的肝膽胰腺外科三病區(qū)，于2016年正式掛牌成立河南省首個加速康復(fù)外科示范病房。加速康復(fù)，顧名思義，就是使病人康復(fù)的速度加快。具體來說，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。即通過術(shù)前優(yōu)化病人臟器功能、縮短術(shù)前禁食禁飲時間、術(shù)中精準(zhǔn)微創(chuàng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動等措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間等的臨床實(shí)踐過程。

“加速康復(fù)外科是一個理念，不是一項(xiàng)技術(shù)。”李德字說，一提手術(shù)，很多病人認(rèn)為術(shù)前禁食、禁水和術(shù)后疼痛都是無法避免的，術(shù)后長期臥床靜養(yǎng)也是必不可少的。加速康復(fù)外科正是要“顛覆”這些令病人痛苦又不利于早期康復(fù)的傳統(tǒng)圍手術(shù)期措施。因?yàn)樵绞谴蟮耐饪剖中g(shù)，病人能否盡早下床活動、恢復(fù)飲食，快速恢復(fù)腸道功能以及心情狀況等，都直接影響到整體康復(fù)進(jìn)程。

“過去，手術(shù)頭一天晚上病人要開始禁食（超過12個小時）、禁水（至少6小時），這無形中給病人增加了心理壓力。而現(xiàn)在，在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，病人術(shù)前只需禁食4小時～6小時、禁水2小時。”李德宇說。

另外，“插胃管”也是個不得不說的話題。術(shù)中留置胃管是腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的傳統(tǒng)處理方法。但現(xiàn)代研究表明，留置胃管并不能縮短術(shù)后腸麻痹時間，卻可能因限制病人呼吸而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，還會影響病人術(shù)后早期下床活動。

李德宇說，與傳統(tǒng)觀念不同，加速康復(fù)外科理念不推薦術(shù)前常規(guī)使用胃管?！凹词剐枰?，通常手術(shù)結(jié)束后就拔除，這樣讓病人主觀感受更舒適，不耽誤病人術(shù)后盡快下床活動。”

再拿疼痛管理來說，可能病人及家屬都認(rèn)為，術(shù)后疼痛是“正常”的，忍忍就過去了。但其實(shí)，疼痛不僅使病人痛苦，還會影響病人的活動和康復(fù)進(jìn)程。“我們有一套完整的疼痛管理體系，在圍手術(shù)期給予病人多模式的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，有計(jì)劃地‘管理病人的疼痛，使病人在整個圍手術(shù)期幾乎不痛，心情放松，就能更早下床活動，進(jìn)行康復(fù)鍛煉?！崩畹掠钫f。

“加速康復(fù)外科的實(shí)施離不開外科、麻醉、呼吸、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科的有效協(xié)作?！崩畹掠钫f，這一理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣，相輔相成。當(dāng)然，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后管理緊跟，術(shù)中的技術(shù)要求也尤為關(guān)鍵。

小創(chuàng)傷，治大病

目前，該院肝膽胰腺外科三病區(qū)75%以上手術(shù)病人可進(jìn)行微創(chuàng)治療。該病區(qū)可獨(dú)立完成腹腔鏡解剖型肝切除、巨脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)、胰腺各部位的部分切除術(shù)以及胰十二指腸切除術(shù)和肝門部膽管癌根治術(shù)、膽囊癌根治術(shù)等多種腔鏡復(fù)雜手術(shù)。

前段時間，剛做完腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的段先生就是加速康復(fù)理念的受益者。

胰十二指腸切除術(shù)是普通外科或肝膽外科最復(fù)雜的手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法要在病人腹部開個30厘米左右的“大口子”。手術(shù)后，病人還要插胃管、空腸營養(yǎng)管、尿管等至少一周，且這一周不能吃飯、不能喝水，刀口一般要10天～15天才能拆線，這期間病人有多痛苦可想而知。

“我們通過在腹腔鏡下為病人進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，再結(jié)合加速康復(fù)理念，術(shù)中放置胃管，術(shù)后拔掉，第二天病人就能少量進(jìn)水，下床活動，且傷口只有幾個‘小眼，自然疼痛少些，恢復(fù)快些?！崩畹掠钫f，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與開腹手術(shù)比較，可減少約一半的切口相關(guān)并發(fā)癥。

“小創(chuàng)傷，治大病”更體現(xiàn)在精準(zhǔn)治療。例如肝切除術(shù)，已從傳統(tǒng)模式逐漸步入發(fā)展中的精準(zhǔn)階段。

在肝切除手術(shù)中，李德宇所在的肝膽胰腺外科三病區(qū)率先使用肝段熒光造影技術(shù)指導(dǎo)解剖性肝切除，不僅可根據(jù)肝臟解剖性肝段劃分及血管分布，對單個或多個肝段進(jìn)行熒光造影，在術(shù)中實(shí)時定位肝切除線，做到精準(zhǔn)肝切除，還可以顯示出影像學(xué)及肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤子灶，達(dá)到真正的“精準(zhǔn)肝切除”。在徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性體積最大化，使病人最大限度獲益，獲得最佳康復(fù)效果。

“術(shù)前打破常規(guī)，術(shù)中精準(zhǔn)、微創(chuàng)，術(shù)后科學(xué)管理。這就是好的理念結(jié)合好的技術(shù)，實(shí)現(xiàn)真正的加速康復(fù)?！崩畹掠钫f，“當(dāng)病人達(dá)到體溫正常、沒有感染跡象、器官功能良好、疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制、正常進(jìn)食、通暢排氣排便、切口愈合良好無感染（不必等待拆線）等標(biāo)準(zhǔn)時，就可以出院了?！?h3>一進(jìn)病房，滿面春風(fēng)

躺在病床上的，有肝癌術(shù)后的領(lǐng)導(dǎo)干部，有在車禍中脾臟受損壞死的男青年，有因急性胰腺炎痛得睡不著覺的中年婦女，有剛剛切除膽囊的年輕飛行員……他們虛弱而迫切地向李德宇訴說他們的痛苦：“吃了化療藥嘔吐，膽汁都吐出來了?！薄岸亲雍秃蟊惩吹盟恢?，又發(fā)燒又惡心?！薄俺酝觑埗亲泳蛽危乜诶贤夥簹狻?/p>

李德宇耐心地聽著，盡量不打斷，不管那訴說是短是長，是清楚是含混。肚子痛的，他會俯下身去，雙手輕柔地?fù)嵊|患者腹部，細(xì)心叩診。咳嗽的，他拿出聽診器聽聽背部。胸口不舒服的，他聽聽左胸。術(shù)后剛恢復(fù)排便的，他甚至?xí)嚯x地看看尿壺里面，看排便量是否正常。

這是李德宇近日查房時的一個個場景。

通常，早上7時多，他修長、挺拔的身影，會準(zhǔn)時出現(xiàn)在肝膽胰腺外科三病區(qū)病房。十幾個年輕大夫手拿筆記本，記錄著他的醫(yī)囑。

潔凈合體的白大褂行走帶風(fēng)，淺色細(xì)條紋襯衫讓他顯得文質(zhì)彬彬。他眼神明快、溫和，跟患者說話時，他會把香檳色鏡框眼鏡取下裝進(jìn)鏡盒，直視患者的雙眼。

“你可以回家了，可以凱旋了！”對即將出院的患者，他拍著肩膀祝賀。

“你這恢復(fù)得多好，換上泳褲就可以游泳了，誰也看不出來你曾經(jīng)是病人?！睂Ω伟┬g(shù)后復(fù)查良好的患者，他由衷地鼓勵。

“挺精神的??！又吃胖點(diǎn)了，面色也好了?！睂傋鐾晔中g(shù)的患者，他能捕捉到細(xì)微的變化，并熱情地告訴患者。

從1床到60床，他走過的地方，患者都發(fā)自心底地笑了。歡快的表情，在他離開多時后依然停留在患者的臉上。他們暫時忘記了身上的傷口和腹內(nèi)的腫瘤。

有位陪著老母親住院的女士說，李德宇是“止痛藥”。每次李德宇一查完房，老母親的心情都會好很多，疼痛也減輕了。

患者和家屬不知道的是，查房時滿面春風(fēng)的李德宇，昨晚可能10時多才做完手術(shù)，熬到夜里一點(diǎn)多才睡。這是他的常態(tài)。

“病人把命交給你了，你要讓他們信得過。因?yàn)榛疾?，病人會變得敏感、脆弱，醫(yī)生的每個小細(xì)節(jié)都會影響到他們。不管我多疲憊，只要走入病房，都會保持精神飽滿，滿面春風(fēng)，給病人信心，也讓他們心安。”李德宇說。

善待患者，有口皆碑

診室進(jìn)來兩位膚色黝黑的老夫婦，60歲左右的年紀(jì)。他們是豫東某縣農(nóng)民。兩年前，老婦做過肝癌切除手術(shù)。現(xiàn)在，她的肚子又摸得到腫塊，痛得厲害。

李德宇對兩年前做過的手術(shù)記得很清楚。他觸診患者肝區(qū)后，心里一緊——情況不太好，很有可能是腫瘤復(fù)發(fā)。

“格列衛(wèi)按時吃了沒有？”他問患者的丈夫。

“沒有，回去就停了?！崩蠞h沮喪地說。

李德宇交代老夫婦，先回去辦轉(zhuǎn)診，住院后再進(jìn)一步檢查治療，這樣能省點(diǎn)兒錢。其實(shí)，他們在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)大概知道了病情。他們希望在李德宇這兒聽到一個更好的結(jié)果，不愿意接受病情復(fù)發(fā)、需要繼續(xù)住院治療的現(xiàn)實(shí)。

出去轉(zhuǎn)了一圈，他們又挪進(jìn)李德字的診室，神色張皇，手足無措。這時，李德宇正給一位中年女患者診斷。用余光看到老夫婦后，他給眼前的患者道了個歉，暫停問診，轉(zhuǎn)頭柔聲問：“怎么了？”

老漢問：“住院是不是需要手術(shù)？能不能開些藥先回去吃吃看？”李德宇耐心解釋、細(xì)心分析，直至老夫婦打消心中的疑問，安心離去。他歉意地對眼前的患者笑笑，開始接著診斷。

半天門診，他接診的既有戴著名貴手串的商人，也有大別山里生計(jì)艱難的農(nóng)民。

每個患者都有自己的煎熬和顧慮，反反復(fù)復(fù)問個沒完是常有的事。而不管患者什么身份，李德宇總是和聲細(xì)語。

對心存僥幸的患者，李德宇很注意保護(hù)他們殘存的那一點(diǎn)希望，但也委婉地提醒，應(yīng)該正視病情，積極應(yīng)對。

有患者等得不耐煩低聲發(fā)牢騷，李德宇一聽到立即道歉：“真不好意思，讓你久等了。我一進(jìn)手術(shù)室，就是半天出不來。”發(fā)牢騷的患者不由得臉紅了。的確，李德宇每年要完成上千例手術(shù)，只要不在門診，就“泡”在手術(shù)室。但就算再忙，他也從不會怠慢任何患者。

也正是因此，在患者的口碑里，李德宇不但“手術(shù)做得漂亮”，還是個大好人。

“醫(yī)生永遠(yuǎn)不要高高在上，時刻跟患者保持交流，了解其細(xì)微不適，才能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題?！崩畹掠钫f。

正如他在自己的臨床筆記——《反思集》的扉頁上寫的那樣：“醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征是人文關(guān)懷，是對生命尊嚴(yán)的尊重和對生命價值的維護(hù)?！?/p>

李德宇，近年來致力于精準(zhǔn)和微創(chuàng)理念在肝膽胰外科中應(yīng)用和推廣，能熟練行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下肝切除術(shù)、腹腔鏡脾切斷流術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等，取得良好的臨床效果。編寫醫(yī)學(xué)專著6部，撰寫學(xué)術(shù)論文50余篇，取得省級科研成果5項(xiàng)，承擔(dān)省科技項(xiàng)目8項(xiàng)，省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目2項(xiàng)。