陳海萍，李璇，黃樂(lè)芬，張威

華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北武漢市430080

腰椎間盤突出神經(jīng)根病由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血缺氧，引起患者下肢疼痛、無(wú)力、肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常[1]。由于疼痛和麻木的主觀體驗(yàn)和描述方式差異大，感覺(jué)功能障礙的客觀評(píng)估比較困難。

目前對(duì)感覺(jué)功能的評(píng)估方法多樣，簡(jiǎn)單易行、價(jià)廉的臨床初查，如棉簽輕觸覺(jué)檢查、針刺痛覺(jué)檢查、音叉振動(dòng)覺(jué)檢查等，特異性和精確性低，缺乏客觀性。電流感覺(jué)閾值(current perception threshold,CPT)測(cè)試通過(guò)測(cè)定神經(jīng)對(duì)電流刺激的敏感性，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。近年國(guó)外已有大量利用CPT測(cè)試外周神經(jīng)損傷的研究，如糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腕管綜合征、手臂振動(dòng)綜合癥、下牙槽神經(jīng)損傷、膀胱尿道神經(jīng)損傷等[2-7]。

本研究測(cè)試腰椎神經(jīng)根病患者下肢CPT，研究CPT評(píng)定腰椎神經(jīng)根病的臨床特點(diǎn)及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2015年10月，華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院康復(fù)科和骨科收治的腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病患者86例。其中男性60例，女性26例；年齡26～87歲，平均(52.18±14.08)歲。病程1周～2年，平均(11.72±17.59)周。均符合北美脊柱協(xié)會(huì)2014版腰椎間盤突出神經(jīng)根病診療指南[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床癥狀，L5或S1單個(gè)節(jié)段神經(jīng)根損傷62例，L5和S1神經(jīng)根均有損傷24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛，下肢L5或S1神經(jīng)根支配的皮區(qū)疼痛或感覺(jué)異常(麻木)，伴或不伴下肢肌無(wú)力；②腰椎間隙、椎旁壓痛，坐骨神經(jīng)壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；③CT或MRI證實(shí)L5或S1神經(jīng)根受椎間盤壓迫；④患者熟知實(shí)驗(yàn)要求，并能配合完成測(cè)試，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴內(nèi)分泌疾病及因意識(shí)障礙、精神失常等不能正確回答問(wèn)題；②雙下肢均有癥狀。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)試過(guò)程中，患者無(wú)法理解CPT測(cè)試流程和方法，導(dǎo)致測(cè)試反復(fù)循環(huán)達(dá)15次以上。

本研究經(jīng)華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀(neurometer,美國(guó)NEUROTRON公司)行2000 Hz、250 Hz、5 Hz CPT測(cè)試。對(duì)24例L5和S1神經(jīng)根均有損傷的患者，測(cè)定L5和S1共48個(gè)皮區(qū)；對(duì)僅有L5或S1神經(jīng)根損傷的62例患者，僅測(cè)定L5或S1皮區(qū)，共62個(gè)。全部患者測(cè)定患側(cè)110個(gè)皮區(qū)，分別測(cè)試皮區(qū)的近端點(diǎn)和遠(yuǎn)端點(diǎn)，共220個(gè)測(cè)試點(diǎn)。健側(cè)對(duì)應(yīng)的220個(gè)點(diǎn)做為對(duì)照。具體測(cè)試部位見(jiàn)表1。

強(qiáng)迫選擇法(電腦微處理器控制)測(cè)定CPT值。目前臨床已建立30多處體表部位正常CPT數(shù)據(jù)庫(kù)，測(cè)試儀自帶軟件NEUVAL可自動(dòng)分析患者CPT值，由軟件自動(dòng)計(jì)算損傷等級(jí)，見(jiàn)表2。

測(cè)試點(diǎn)CPT等級(jí)評(píng)分大于0為異常，統(tǒng)計(jì)所有測(cè)試點(diǎn)異常率。

表1 CPT測(cè)試點(diǎn)

表2 CPT測(cè)試值分級(jí)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。測(cè)試點(diǎn)CPT等級(jí)評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

患側(cè)損傷神經(jīng)根支配皮區(qū)近端和遠(yuǎn)端測(cè)試點(diǎn)CPT等級(jí)分均高于健側(cè)對(duì)應(yīng)皮區(qū)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

在患側(cè)110個(gè)皮區(qū)中，51個(gè)皮區(qū)(46.36%)近端和遠(yuǎn)端測(cè)試點(diǎn)CPT等級(jí)均異常；39個(gè)皮區(qū)(35.45%)僅遠(yuǎn)端測(cè)試點(diǎn)異常；20個(gè)皮區(qū)(18.18%)僅近端測(cè)試點(diǎn)異常。

所有患者均存在CPT異常，其中80例(93.02%)250 Hz測(cè)試結(jié)果異常；49例(56.98%)2000 Hz測(cè)試結(jié)果異常；25例(29.07%)5 Hz測(cè)試結(jié)果異常。

3 討論

CPT測(cè)試通過(guò)設(shè)備刺激器產(chǎn)生正弦恒定交流電流，2000 Hz、250 Hz、5 Hz電流分別選擇性興奮粗的有髓神經(jīng)纖維(Aβ纖維，皮膚觸壓覺(jué))、細(xì)的有髓神經(jīng)纖維(Aδ纖維，機(jī)械感受器、壓覺(jué)、溫度覺(jué)和快痛覺(jué))和無(wú)髓神經(jīng)纖維(C類纖維，痛覺(jué)、慢痛覺(jué)、溫度覺(jué)和節(jié)后交感神經(jīng))，根據(jù)CPT正常值數(shù)據(jù)庫(kù)確定損傷等級(jí)。以三種神經(jīng)纖維功能常用的熱定量閾值法、振動(dòng)閾值法分別與三種頻率CPT比較，發(fā)現(xiàn)兩者有很好的相關(guān)性[8]。對(duì)健康志愿者神經(jīng)阻滯后行CPT測(cè)試、對(duì)C7神經(jīng)根切斷術(shù)后模型的CPT研究均證明，CPT是一種可靠、可信的感覺(jué)定量檢查方法[9-10]。

在腰神經(jīng)根功能評(píng)定方面，CPT也有廣泛應(yīng)用[11-14]。CPT測(cè)試對(duì)腰椎神經(jīng)根病，是一種有效的療效評(píng)價(jià)方法[13-14]。Yamashita等[11]的研究顯示，CPT測(cè)試和MRI病變水平與檢查結(jié)果一致的概率均在95%可信區(qū)間內(nèi)；下肢有嚴(yán)重放射痛的患者，5 Hz刺激時(shí)，CPT顯著高于無(wú)嚴(yán)重疼痛患者；下肢有明顯感覺(jué)減退(“木”)的患者，2000 Hz和250 Hz刺激時(shí)，CPT顯著高于無(wú)感覺(jué)減退患者。外源性和內(nèi)源性化學(xué)致痛物質(zhì)可興奮多覺(jué)性傷害感受器，多覺(jué)性傷害感受器由傳導(dǎo)速度更慢、直徑更細(xì)的無(wú)髓鞘C類神經(jīng)纖維末梢構(gòu)成[15]。腰椎神經(jīng)根病在急性炎性期，C類神經(jīng)纖維最易受炎性刺激，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛；而下肢麻木的患者在2000 Hz和250 Hz刺激時(shí)CPT增高，與Aβ纖維和Aδ纖維傳導(dǎo)觸覺(jué)的生理學(xué)機(jī)制一致。

本研究顯示，所有患者患側(cè)CPT均有不同程度異常，表明CPT對(duì)腰椎神經(jīng)根病敏感。但在不同測(cè)試點(diǎn)及不同刺激頻率下，異常率有所不同。

在測(cè)試點(diǎn)選取方面，多數(shù)研究均以遠(yuǎn)端足趾作為測(cè)試點(diǎn)，而對(duì)近端小腿沒(méi)有測(cè)試[11,13-14]。本研究對(duì)同一皮區(qū)的近端和遠(yuǎn)端點(diǎn)均進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)近端和遠(yuǎn)端均異常的占比最高，其次為僅遠(yuǎn)端測(cè)試點(diǎn)異常，僅近端測(cè)試點(diǎn)異常最低。盡管遠(yuǎn)端測(cè)試點(diǎn)的異常率較近端更高，但也存在部分患者僅累及近端的情況。之所以會(huì)出現(xiàn)僅累及近端的情況，可能與神經(jīng)纖維束走行有關(guān)；當(dāng)神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時(shí)，受壓的纖維束多，近端和遠(yuǎn)端均會(huì)存在感覺(jué)異常。

從三種纖維受損情況來(lái)看，93.02%患者為Aδ纖維異常，56.98%為Aβ纖維異常，29.07%為C纖維異常。已有研究表明[16-17]，在神經(jīng)受壓情況下，粗神經(jīng)纖維比細(xì)纖維更容易受到損傷，有髓神經(jīng)纖維更容易受累。本研究C類纖維損傷率最低，Aδ纖維損傷率最高，與Yamashita等[11]的結(jié)果一致。本研究不足之處在于未區(qū)分病程(急性或慢性)或臨床主要癥狀(疼痛或是麻木)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于病程和癥狀不同，可能存在三種纖維損傷率的差異。

綜上所述，腰椎神經(jīng)根病CPT測(cè)試是一種量化評(píng)估感覺(jué)功能的方法，多點(diǎn)選取測(cè)試點(diǎn)對(duì)結(jié)論的準(zhǔn)確性有幫助。

表3 兩側(cè)下肢測(cè)試點(diǎn)CPT等級(jí)分比較

本研究實(shí)施的過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)CPT存在以下缺點(diǎn)：①檢測(cè)費(fèi)用較高，耗時(shí)長(zhǎng)，完成本研究的全部測(cè)試約需時(shí)40 min，患者感覺(jué)疲憊；②患者要有較高配合程度。在利用CPT評(píng)估腰椎神經(jīng)根病時(shí)，建議結(jié)合體征、MRI和檢查目的(診斷、了解損傷程度、評(píng)價(jià)治療效果或?yàn)槭中g(shù)提供指導(dǎo)意見(jiàn)等)，精準(zhǔn)選擇測(cè)試點(diǎn)，減少測(cè)試時(shí)間，發(fā)揮更大的臨床效益。

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