唐曉燕 陳艾 田春

(1.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院兒科·攀枝花學(xué)院兒科教研室,四川 攀枝花 617000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，四川 瀘州 646000)

新生兒肺炎是新生兒感染中最常見的疾病之一，病原復(fù)雜多樣，可由細(xì)菌、病毒或原蟲引起， 是引起新生兒死亡的重要原因[1]。每年全世界死亡的4百萬新生兒中99%患兒發(fā)生在中低等收入的國家[2]，且75%發(fā)生在生后第1周內(nèi)[3]。所以，分析掌握地域、衛(wèi)生環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等不同因素導(dǎo)致的的新生兒肺炎病原學(xué)變化，以及其隨季節(jié)分布產(chǎn)生的變化，對有效防止新生兒肺炎發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。本文通過對攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒病房1214例感染性肺炎患兒的病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解攀枝花地區(qū)新生兒感染性肺炎病原分布情況及特點(diǎn)，為其防治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象及數(shù)據(jù)收集 收集攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科2010 年1月～2016 年12月住院的1214 例新生兒感染性肺炎。其中男 753例，女458例，兩性畸形4例。男女比例為 1.64:1；年齡<28天，中位年齡10天，新生兒感染性肺炎的診斷符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒感染性肺炎診斷的足月新生兒。②影像學(xué)支持。③未使用呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種先天性心肺畸形。②合并基礎(chǔ)疾病及近期使用免疫抑制劑患兒。③外省市新生兒。根據(jù)立春后即為春季的設(shè)定，將所有研究對象分為春季組(3～5月)275例(22.65%)，夏季組(6～8 月)240例(19.76%)，秋季組(9～11 月)302例(24.88%)，冬季組(12～2 月)397例(32.70%)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及病原學(xué)鑒定 患兒入院當(dāng)日，予生理鹽水清洗口腔后，專人以負(fù)壓無菌吸痰管經(jīng)由鼻腔輕柔深入氣道，吸取痰標(biāo)本(鼻咽抽吸物)置無菌痰液收集器，分別送細(xì)菌培養(yǎng)、同時(shí)采集靜脈血送血培養(yǎng)，TORCH及輸血前檢查。

1.2.2 痰培養(yǎng) 將痰液標(biāo)本接種于血培養(yǎng)皿和巧克力培養(yǎng)皿，依鏡檢細(xì)菌不同置于35℃、5%CO2、相對濕度70%-80%條件下孵育 24 h，采用美國 BD 公司生產(chǎn)的 phoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，嚴(yán)格按照說明書及全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.2.3 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)瓶由河南美凱生物科技有限公司提供，按照臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范操作[5]。

1.2.4 TORCH TORCH-IgM(弓形蟲TOX-IgM、風(fēng)疹病毒RV-IgM、巨細(xì)胞病毒CMV-IgM、單純皰疹病毒Ⅰ型HSV--IgM、單純皰疹病毒Ⅱ型HSV-Ⅱ-IgM)五項(xiàng)聯(lián)合檢測試劑(膠體金法)。試劑由成都康華生物制品有限公司提供。

1.2.5 輸血前檢查包括艾滋HIV、乙肝HBV、丙肝HCV、梅毒螺旋體檢測。梅毒TP：①梅毒抽篩試驗(yàn)：用甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(tolulized red unheated serum test，TRUST)。②梅毒特異性抗體試驗(yàn)用TP、PA法，試劑來自上海榮盛生物技術(shù)有限公司。乙肝HBV：人乙肝兩對半(HBV Casset) ELISA試劑盒，試劑來自上?？迫A生物技術(shù)有限公司。丙肝HCV：抗HCV抗體用雙抗體夾心ELISA法和間接ELISA法檢測，試劑來自上海科華生物技術(shù)有限公司。艾滋病毒HIV初篩試驗(yàn)：人類免疫缺陷病毒抗體診斷試劑盒(雙抗原夾心酶聯(lián)免疫法) ，試劑來自北京萬泰生物藥業(yè)有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，多組比較采取One-way Anova方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 肺炎住院人次的季節(jié)差異 不同季節(jié)新生兒感染性肺炎住院人次的差異為春季組(3～5月)(n=275，22.65%)，夏季組(6～8 月)(n=240，19.76%)，秋季組(9～11 月)(n=302，24.88%)，冬季組(12～2 月)(n=397，32.70%)。兩年之間同一季節(jié)之間比較，住院人/次無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。故合并兩年同一季節(jié)的住院人/次進(jìn)行季節(jié)間比較，發(fā)現(xiàn)冬季住院人次最多，夏季最少(P=0.031 ，<0.05)，見表2。

2.2 標(biāo)本送檢率及送檢異常率 1214例新生兒感染性肺炎標(biāo)本送檢率由高到低分別為血培養(yǎng)(86.82%)、輸血前檢查(84.76%)、TORCH(61.45%)及痰培養(yǎng)(54.70%)。送檢標(biāo)本異常病原陽性率為痰培養(yǎng)(46.23%)、TORCH(10.32%)、血培養(yǎng)(2.85%)、輸血前檢查(2.62%)。見表3。

表1 不同季節(jié)肺炎住院人/次Table 1 Number of Pneumonia Inpatients in different seasons

表2 不同季節(jié)新生兒感染性肺炎住院人/次的差異Table 2 Varies of Pneumonia Inpatients in different seasons

One-Way ANOVA(單因素方差分析)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.93，P=0.008)*：冬季與夏季組間t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.45，P=0.031 (<0.05)

2.3 病原學(xué)結(jié)果

2.3.1 307例陽性細(xì)菌種類前三位均為肺炎克雷伯桿菌(26.71%)、金黃色葡萄球菌(22.14%)、大腸埃希菌(20.20%)，見圖1。

表3 1214例新生兒感染性肺炎標(biāo)本送檢率及陽性率[n，(×10-2)]Table 3 Pathogenic examination and positive rate of 1214 cases

圖1307例痰培養(yǎng)異常檢出細(xì)菌
Figure1307casesofsputumcultureabnormalitiesBacteria-detected

2.3.2 輸血前檢查及TORCH檢查結(jié)果，見表4

表4 輸血前檢查及TORCH檢查結(jié)果Table 4 Results of Pre-transfusion and TORCH test

2.3.3 血培養(yǎng)結(jié)果顯示，前三依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌，見圖2。

2.3.4 典型細(xì)菌藥敏結(jié)果，見表5。

3 討論

3.1 本組資料來源于我院連續(xù)6年的新生兒肺炎數(shù)據(jù)總結(jié)。通過對每個(gè)季節(jié)指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)新生兒肺炎入院人次冬季高于夏季，這與唐文燕[6]等的研究結(jié)果相符。致病原種類分析得出，無論是痰培養(yǎng)還是血培養(yǎng)，病原學(xué)數(shù)據(jù)均顯示肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為攀枝花地區(qū)新生兒感染性肺炎主要病原(圖1，圖2)。而克雷伯菌菌易導(dǎo)致膿毒血癥而誘發(fā)多器官功能障礙[7]，如薩格拉·蒙克杰[8]等分析了新疆伊犁州婦幼保健院2014年2月至2016年7月收治的肺炎克雷伯菌敗血癥新生患兒 100例，發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)雜多樣化，多處器官組織受累，其中呼吸困難發(fā)生率 63%，持續(xù)低熱 53%，黃疸 28%，精神萎靡不振 37%，嘔吐腹瀉 29%，肝損害 23%，皮疹 12%，腎功能損害 12%，驚厥 5%，彌漫性血管內(nèi)凝血 11%。故對肺炎克雷伯桿菌引起的肺炎，果斷使用敏感抗生素是非常必要的。

圖2 30例血培養(yǎng)結(jié)果分析Fig 2 Blood culture results

抗菌藥物類型及名稱肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌+ESBLs(n=51)-ESBLs(n=37)(n=72)+ESBLs(n=54)-ESBLs(n=16)青霉素類 阿莫西林5026724916 哌拉西林4827,685015β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林/舒巴坦24414237

3.2 總結(jié)國內(nèi)幾年來不同地域的新生兒肺炎病原學(xué)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)南北東西各地區(qū)的病原學(xué)存在差異性。在西南地區(qū)，來自第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院對549例新生兒肺炎的病原菌分析與我們的報(bào)道一致：前三位病原學(xué)為肺炎克雷伯桿菌23.9%，大腸埃希菌17.8%，金葡菌17.2%[9]。來自重慶醫(yī)科大學(xué)[10]NICU的數(shù)據(jù)分析也得出，肺炎克雷伯菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌為其新生兒肺炎前三位呼吸道細(xì)菌。在東南地區(qū)，廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院[11]兒科對558例新生兒肺炎的痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，獲得革蘭陰性菌264株，以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌為主，藥敏結(jié)果顯示對第三代頭抱菌素的耐藥率較高，亞胺培南是治療革蘭陰性菌感染最有效的藥物?？梢?，中國南部較潮濕地域，新生兒感染性肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌為主, 且有上升的趨勢。在中原地區(qū)，劉長喜[12]等對湖南省兒童醫(yī)院各新生兒科對感染性肺炎患兒進(jìn)行無菌取痰作培養(yǎng)，在4230份標(biāo)本獲需氧菌 1697株，肺炎克雷伯菌 302 株、大腸埃希菌 94 株。鄭州市兒童醫(yī)院[13]回顧性分析2014年427例新生兒感染性肺炎，送檢痰液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率56.44%，前5種病原菌為大腸埃希菌(28.97%)、肺炎克雷伯菌(16.67%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(13.10%)、金黃色葡萄球菌(11.11%)、表皮葡萄球菌(5.56%)。在東部地區(qū)，如青島市婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科所分析的112例新生兒肺炎發(fā)現(xiàn)：大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、白假絲酵母菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種5種主要致病菌。占所有致病菌的70.5%[14]。華東地區(qū)[15]來自義烏市中心醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室病房(NICU)的60例院內(nèi)感染新生兒肺炎患兒標(biāo)本顯示，占72.2%,主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。在北部地區(qū)，代玉靜[16]等也報(bào)道，我國北方內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院2008年1月～2012年12月新生兒肺炎1042例，其痰培養(yǎng)結(jié)果陽性率52.0%，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，占陽性率的67.9%?？梢?，地域從北向南，由西向東，時(shí)間跨越2008-2017年，來自中國不同地區(qū)所采集的痰培養(yǎng)結(jié)果均提示新生兒感染性肺炎以肺炎克雷伯菌為主，而治療藥物多對碳青霉烯類抗生素敏感。

3.3在送檢方式選擇上，1214例新生兒感染性肺炎標(biāo)本送檢率以血培養(yǎng)(86.82%)最高，但細(xì)菌檢出陽性率僅2.85%。同樣的血培養(yǎng)送檢陽性率報(bào)道，西藏人民醫(yī)院NICU[17]分析了2015年送檢血液標(biāo)本，分離到的病原菌103株，顯示表皮葡萄球菌占18.4%，大腸埃希菌17.5%，肺炎克雷伯菌13.6%, 溶血葡萄球菌14株 (13．6 )，嗜麥芽窄食單胞菌l2株(11.7 ) 。李燕[18]等分析了2006年1月-2011年5月121例新生兒敗血癥確診患兒血培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病原菌以革蘭陰性菌為主(73株、60.33%)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為15.79%、16.67%。來自廣州醫(yī)科大的[19]數(shù)據(jù)也顯示，革蘭氏陰性菌占新生兒敗血癥血培養(yǎng)陽性結(jié)果的47.3%，其中肺炎克雷伯桿菌最常見。

本次我院新生兒肺炎的血培養(yǎng)陽性率僅2.85%，可能與病種選擇有關(guān)，納入檢測的是肺炎而非膿毒血癥，故陽性率偏低。國內(nèi)較少有新生兒肺炎的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)報(bào)道，我們的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與痰培養(yǎng)結(jié)果相似，前三位細(xì)菌依然是產(chǎn)大腸埃希菌(8 株、26.67%)、肺炎克雷伯桿菌(6株、20.00%)、金黃色葡萄球菌(4株、13.33%)。而浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院[20]的研究也發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌膿毒癥好發(fā)于白血病患兒和新生兒，引起血流感染的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率較高，可能與其患兒的低免疫力有關(guān)。故如果發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌陽性的患兒，建議給予免疫力支持及特別超凈護(hù)理，以幫助患兒及時(shí)康復(fù)。

3.4肺炎感染可能與病毒有關(guān)，故我科輸血前檢查及TORCH送檢率為(84.76%)及(61.45%)，除HIV檢出陰性外，其他微生物均有陽性病例。陽性結(jié)果及時(shí)提示了治療的針對性，如青霉素治療梅毒，干擾素霧化吸入抗病毒治療等。陽性抗體的出現(xiàn)也提示該患兒存在宮內(nèi)感染，免疫力較低。雖然本次是以肺炎為表現(xiàn)入院，但對其感染微生物的活動(dòng)程度需要長期監(jiān)控，預(yù)防產(chǎn)生臨床表現(xiàn)，如梅毒，丙肝，乙肝等易攜帶的病原學(xué)。

4 結(jié)論

攀枝花地區(qū)新生兒感染性肺炎主要在冬季發(fā)病，肺炎克雷伯桿菌為本地區(qū)新生兒感染性肺炎的首位致病菌。在肺炎病因?qū)W的輔助檢查以痰培養(yǎng)陽性率最高，而血培養(yǎng)的陽性率較低。開展致病菌的監(jiān)測對控制該地區(qū)新生兒科臨床抗生素的合理應(yīng)用，提高現(xiàn)有抗生素的療效，減緩耐藥菌株的發(fā)生與發(fā)展有重要臨床意義。

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