張軍艷

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦癱(cerebral palsy，CP)是嬰幼兒時期腦組織形成的非進展性損害或病變[1]。由于功能性代償的原因多數患兒存在運動及步行姿態(tài)異常，主要表現為全身姿勢的不穩(wěn)定和僵硬，頭部與軀干的旋轉度減少，可影響后期患兒對機體運動功能的控制，生活質量和社會功能嚴重受損[2-5]。目前大部分研究主要針對下肢定量步態(tài)分析[6-10]，而對于步行速度、頻率及步長等步態(tài)參數的可靠報道仍較少。本研究中我們使用智能輔助步態(tài)練習設備，于跑步帶上強化及重復鍛煉下肢功能，并通過視覺與聽覺的任務游戲進行感官上的刺激，探討其對腦癱患兒行走能力的影響。

1 資料與方法

1．1研究對象選取2015—2018年鄭州兒童醫(yī)院收治的腦癱患兒40例，年齡8～10(9.2±3.3)歲，男28例，女12例。納入標準：痙攣性雙癱伴跳躍步態(tài)(跳躍步態(tài)定義為足部著地時膝關節(jié)屈曲)；可獨自站立步行或手杖等輔助下可步行；依據粗大運動功能分級系統(GMFCS)評價運動功能為Ⅱ級，患兒存在中等程度的運動障礙，但可在物理支持的輔助下進行長距離的運動。隨機分為2組，觀察組20例，男13例，女7例，年齡(8.7±3.6)歲；對照組20例，男11例，女9例，年齡(9.3±3.8)歲。2組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患兒在距離研究開始至少1 a內未接受外科或肉毒素治療，患兒家屬對本研究內容知情同意。

表1 2組一般資料比較

1．2治療方案觀察組給予每周5個周期的智能輔助步態(tài)練習(Lokomat，瑞士)，共治療4周。智能輔助步態(tài)練習系統為基于體質量設置的跑步帶，首先將下部軀干固定，每個周期有40 min的步行練習，同時有聽、視覺效果的游戲達標練習。所有患兒的練習時間、速度的變化及游戲的難易程度一致，體質量支持開始為70%，隨周期的進展逐步降低為40%，其他參數的設置需依據患兒肢體的長度、下肢運動的幅度及體質量等，步行速度由0.7 km/h逐漸上升至1.4 km/h，全程跟蹤每個患兒的練習，隨時提醒調整步態(tài)的準確性。對照組僅接受常規(guī)的物理治療，包括被動的肢體運動及抓取、移動物體等，每個周期40 min。

1．3康復效果評價患者的頭部、軀干、骨盆、雙側上肢及下肢、足部特定的骨骼標記處皮膚上總計固定30個反射標記物，Lokomat智能輔助步態(tài)練習系統周邊有8個紅外攝像頭實時記錄全身的三維運動學數據。步態(tài)分析中每位患者按照自選的速度至少進行10次重復練習，對干預前后的步長、步寬、行走速度等步態(tài)參數進行分析。干預前后分別評價2組步態(tài)特征，并進行GMFM測試，本研究重點評估其中的D項(站立能力)和E項(步行/跑步/爬行能力)。

2 結果

2．1運動學參數干預前2組運動學參數比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后2組上下軀體運動學參數差異有統計學意義(P<0.05)。對照組上述指標干預前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組干預前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后上下軀體運動學參數比較

2．2 2組干預前后步態(tài)參數比較干預后2組兩側步行足長、行走速度均較干預前增大，步寬縮小，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組變化更為顯著；干預前后及組間兩側站立足長比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組干預前后步態(tài)參數比較

2．3粗大運動功能評價干預后2組GMFM-88中的D項[(60.84±14.68)% vs (56.12±14.92)%，P=0.042)]與E項[(50.44±15.15)% vs(44.08±11.33)%，P=0.019)]差異均有統計學意義；相同的趨勢亦見于觀察組干預前后D項[(52.76±15.97)% vs (61.25±15.34)%，P=0.029)]、E項[(41.88±13.86)% vs (51.46±14.92)%，P=0.037)]的比較；而干預前2組間及對照組內干預前后比較差異均無統計學意義(P>0.05，圖1)。

圖1 2組干預前后GMFM-88評分比較

3 討論

患者行走過程中上下肢的運動能夠輔助評價其平衡控制能力與步態(tài)穩(wěn)定性，雖然頭部、手臂及軀干的運動往往在諸多步態(tài)研究中被忽視，但實際上其具有重要意義[11-15]。步態(tài)模式的改變提示機體通過運動補償以有利于保持平衡和穩(wěn)定性[16-18]。當腦癱患者平衡控制能力較差時，往往通過手臂的運動進行代償，表現為額狀面上肩部運動及矢狀面上肘部運動增加，與剛學步的幼兒行走手臂姿勢基本相同[19-22]。腦癱患者步態(tài)的另外一個顯著特征為上身運動的僵硬，特別是頭部相對于軀干其自由度的控制能力降低，患兒往往將下巴盡可能靠近胸部，視野的方向朝下而非直視前方[23-25]。

本研究中，全身運動學的步態(tài)分析與GMFM測試顯示，干預前2組上臂的運動基本類似，表現為肩部與肘關節(jié)運動幅度的增加及特定情況下頭部的運動幅度增加，提示軀干的控能能力較差，無法降低步態(tài)運動中下肢造成的影響，與目前相關研究基本一致[25-28]。組內比較顯示，全身步態(tài)平衡控制能力的顯著改善，觀察組患者采用了新型的步態(tài)練習策略，特征性表現為下肢運動能力顯著改善，與之相對應的上肢控制能力提高。額狀面與矢狀面顯示患兒頭部的穩(wěn)定性顯著改善，通過“位置錨定”的注視形成前庭-眼平衡過程的基本組成部分，基于此的頭部穩(wěn)定性與維持運動姿態(tài)的平衡具有重要意義[29-32]。練習過程中要求患者根據游戲情境上抬頭部注視前方顯示屏，然后控制行走過程中手臂的姿勢和擺動幅度，通過數循環(huán)的練習，患兒手臂的屈曲幅度及肩部高度呈逐漸降低趨勢。這種控制能力的提高與觀察到的下肢運動功能的改善一致，主要體現在膝關節(jié)與踝關節(jié)運動角度的幅度增大，從而步態(tài)模式發(fā)生改變[32-34]。

由于練習過程中的束帶和懸空，髖部及下部軀干的關節(jié)運動受阻，因此未發(fā)現胸部軀干及骨盆髖部的顯著變化。此外，其他運動學指標差異均有統計學意義，與傳統物理康復治療相比，智能輔助步態(tài)練習裝置通過強化及重復練習對患者步態(tài)的恢復有積極作用，但有必要進一步研究上肢的痙攣測試及肌張力測試[35-36]，探討運動過程中下肢的活動，以更好地分析干預效果[37-38]。本研究雖納入樣本量有限，但顯示出了智能輔助步態(tài)練習對患兒整體姿勢與運動學的積極作用，值得臨床推廣。

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