王 也 武 劍

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218

青年腦卒中是指年齡18～45歲人群發(fā)生卒中，占卒中的5%～15%[1]。 近年來，青年卒中的發(fā)病率逐漸升高，且以缺血性卒中為著[2]。大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)狹窄是癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄中的常見類型[3]，尤其在年輕患者中，最新研究證實，中國青年腦卒中患者中孤立的MCA狹窄率高達(dá)51.5%[4]，已發(fā)現(xiàn)的致病因素除與動脈粥樣硬化、高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸外，還與青年人常面對的睡眠質(zhì)量差、肥胖、吸煙、工作緊張、生活節(jié)奏加快、飲酒、高熱量飲食有關(guān)[5]。本文報道1例大腦中動脈粥樣硬化形成的青年腦梗死，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，為評估患者卒中危險因素、預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)，以提高患者自身的預(yù)防意識和臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

患者 男，26歲，異地來京打工白領(lǐng)，主訴“反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力3 d余”于2016-08-24至北京清華長庚醫(yī)院急診神經(jīng)科就診?；颊? d來無誘因反復(fù)發(fā)作4次右側(cè)肢體無力，無法持物，尚可站立及行走，每次持續(xù)約2 min自行緩解。病程中無意識不清，無言語不清、吞咽困難及飲水嗆咳，無耳鳴、聽力減退，無心前區(qū)不適、胸悶氣短，無尿便障礙。既往史：體健，無高血壓、糖尿病、房顫、心臟病史，無外傷史。來診時查血壓：142/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，呼吸17次/min；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊；腹軟；雙下肢無水腫；神清語利，腦神經(jīng)未見明顯異常，肢體肌力5級，雙側(cè)病理征陰性；予頭部CT平掃(2016-08-24)未見異常；頭部MRI(2016-08-25)示，左側(cè)腦室旁、半卵圓中心放射冠DWI點狀高信號，T2及Flair可見相應(yīng)區(qū)域高信號影，T1等信號，腦室系統(tǒng)未見異常，腦溝腦裂無異常，中線居中(圖1)；TCD檢查(2016-08-26)示左側(cè)MCA血流速度大于對側(cè)，發(fā)泡實驗結(jié)果陰性(圖2)；顱腦MRA+HRMRI斑塊分析示，左側(cè)MCA狹窄，M1段管壁處可見斑塊形成影(圖3)；頸動脈及椎動脈CTA檢查(2016-08-28)未見顱外段頸動脈及椎動脈異常；心電圖回報未見異常；超聲心動未見心瓣膜病、左心耳附壁血栓形成及黏液瘤，射血分?jǐn)?shù)65%；血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、血糖、甲功五項、感染四項、感染四項、ESR、CRP、Hcy均未見異常；血脂：甘油三酯5.28 mmol/L，低密度脂蛋白3.59 mmol/L。

圖1 頭MRI，A、B為DWI序列高信號病灶，C、D為Flair相應(yīng)區(qū)域高信號點狀病灶

本例患者青年男性，以短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)形式起病，表現(xiàn)為肢體無力癥狀約2 min自行緩解，具備高脂血癥、吸煙、飲酒危險因素，急診CT無特殊，考慮TIA發(fā)作待查，予ABCD2評估2分，急診行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血未見異常后予拜阿司匹靈100 mg口服(首日予200 mg)，1次/d；予阿托伐他汀20 mg睡前口服，1次/d；進(jìn)一步積極建議患者入院檢查危險因素、系統(tǒng)治療及明確病因，此后TCD、MRI、HRMRI及增強CTA明確血管狹窄部位，排除房顫、心瓣膜病、卵圓孔未閉及動脈夾層等青年卒中病因，給予前列地爾、銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)，并建議進(jìn)一步實驗室檢查：抗O、類風(fēng)濕因子、ANCA、ENA譜、血清補體C3+C4、ANA、抗心磷脂抗體及蛋白S、蛋白C，以鑒別血管炎、紅斑狼瘡、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病易栓癥、抗磷脂抗體綜合征等疾病。

本例患者定位分析右側(cè)肢體無力定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束，結(jié)合顱腦影像定位于左側(cè)皮層區(qū)；定性診斷結(jié)合病例特點診斷明確為急性腦梗死，CISS分型為載體動脈堵塞穿支動脈型，L-MCA動脈粥樣硬化斑塊形成，請腦神經(jīng)外科介入醫(yī)師會診不建議介入治療，同意目前用藥方案，后患者癥狀緩解未見復(fù)發(fā)停止急診靜脈用藥。出院4個月后門診隨診，未再出現(xiàn)肢體無力情況，偶自覺頭暈不適感，復(fù)查頭MRI未見新發(fā)梗死病灶，F(xiàn)lair序列可見陳舊梗死點狀病灶；復(fù)查頭CTA示，L-MCA狹窄大致同前(圖4)。再次神經(jīng)外科會診，建議繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科隨診規(guī)律二級預(yù)防用藥。

圖3 A及B可見L-MCA中M1段沿管壁走行的高信號影，C、D、E中斑塊分析可見管壁處向管腔內(nèi)生長的“新月形”致密斑塊影，未見斑塊潰瘍

圖4 A：L-MCA的M1段狹窄，遠(yuǎn)端分之尚可，大致同前；B：頭MRI Flair序列示陳舊長T2信號點狀病灶，余序列未見異常改變

2 討論

近年來，青年缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，較常見的是老年腦血管病患者，青年缺血性腦卒中發(fā)病原因有其特點：常以前循環(huán)受累為主，尤其單純MCA狹窄發(fā)生率偏高[6]，老年卒中人群中常見顱內(nèi)外動脈同時受累，且其狹窄程度逐漸加重，這也符合動脈粥樣硬化逐漸演變的生理過程[7]。動脈粥樣硬化仍是其主要原因，危險因素仍與高血壓、高血脂、糖尿病、卒中家族史密切相關(guān)；此外，與青年人常見暴露因素，如肥胖、吸煙、工作緊張、生活節(jié)奏加快、飲酒、高熱量飲食等也密切相關(guān)。青年男性比女性更易發(fā)生，有研究證實，中國青年癥狀性大腦中動脈狹窄發(fā)病男：女=3.7：1[8-9]，這可能與我國男青年更易有不健康習(xí)慣，也可能與女性雌激素的保護血管作用有關(guān)[10]。除與上述原因引起的動脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)外，其他因素，如煙霧病、腦血管炎、夾層、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、抗磷脂抗體綜合征、腫瘤卒中、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、房顫、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房黏液瘤、 擴張性心肌病均是青年腦卒中的病因。

根據(jù)文獻(xiàn)[8，11-13]描述，青年人群患腦卒中比老年患者有相對更好的預(yù)后，這可能與青年人具備更好的缺血后代償能力及更快速的側(cè)支建立有關(guān)，但青年腦卒中后也呈現(xiàn)出更高的再發(fā)率及卒中進(jìn)展風(fēng)險。本文報道患者為青年腦梗死，通過神經(jīng)急診一系列檢查明確危險因素及卒中分型，確定為癥狀性MCA狹窄后穿支動脈開口被斑塊阻塞引起，癥狀相對較輕，除與更好的代償及側(cè)支開放有關(guān)外，與KIM的研究[14]相似，斑塊位于“倒U型”MCA底部，避開了大量深穿支血管的起始部，僅少量的皮層支受累，故斑塊體積走行較長[15-17]，但臨床表現(xiàn)輕，且近3個月余未見癥狀加重及卒中復(fù)發(fā)[18]。

青年腦卒中的危險因素及病因?qū)W特點廣泛而復(fù)雜，在診斷和治療中需要系統(tǒng)全面地尋找病因及危險因素，并針對病因及危險因素進(jìn)行有效的個體化預(yù)防和治療，可惜目前仍缺乏有效的生物學(xué)標(biāo)記物、危險因子等預(yù)測預(yù)后。我們使用了一體化的MRA及高分辨的MR檢查充分分析疾病特點，尤其在結(jié)合TCD描繪顱內(nèi)血流情況下取得精準(zhǔn)的顱腦動脈數(shù)據(jù)[19-20]，在評價動脈狹窄方面逐漸取代金校準(zhǔn)DSA的地位成為可能[15，21-28]。

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