牛燕燕，楊 華*，唐 琦，繆建春，楊 萍，羅林枝，高志強*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉科； 2.北京協(xié)和醫(yī)學院 教務處；3.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處，北京 100730)

標準化病人(standardized patients, SPs)，又稱模擬病人(simulate patients)，指經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者[1]。據(jù)1998年美國醫(yī)學院學會統(tǒng)計，美國97%的醫(yī)學院校使用SP教學，85%的醫(yī)學院校將SP應用于醫(yī)學生的考核[2]。1991年SP教學法引入中國[3]，目前SP的應用領域幾乎涉及所有學科，包括內科、外科、婦產科、兒科、口腔科和護理等，但在耳鼻咽喉科的相關應用報道甚少。

耳鼻咽喉科學是一門理論性和實踐性都很強的臨床課程。但在臨床教學中，醫(yī)學生與真實患者的接觸受到了很多限制。同時，由于耳鼻咽喉科很多疾病主觀癥狀明顯，但通過客觀檢查又很難確診，易產生醫(yī)患溝通矛盾。近年來耳鼻咽喉科甚至成為傷醫(yī)事件的高發(fā)科室。如何減少和避免醫(yī)患不良事件的發(fā)生？除了積極進行患者科普宣教，醫(yī)生有效提高醫(yī)患溝通能力同樣緊迫和重要。而溝通技巧的學習及實踐機會對于年輕醫(yī)生尤顯不足。本研究將SP引入耳鼻咽喉科的教學及考核，探討SP在耳鼻咽喉科的應用前景。

1 材料與方法

1.1 研究對象

4例SP均獲得北京協(xié)和醫(yī)學院SP培訓合格證書，為參加過2003年CMB培訓及3期以上北京協(xié)和醫(yī)院SP培訓師培訓的資深SP。均參與過北京協(xié)和醫(yī)學院臨床學院診斷學夜間SP問診訓練及客觀結構化臨床考試(OSCE)。

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科研究生及住院醫(yī)師共10名，接受SP教學及考核。北京協(xié)和醫(yī)院高年資主治醫(yī)師及教授各1名，對SP進行培訓，并對SP教學及考核進行督導及點評。

1.2 方法

1.2.1 撰寫SP腳本：高年資主治醫(yī)師根據(jù)臨床實踐經驗撰寫腳本，與主管教學老師討論后定稿。腳本的編寫形式為模擬醫(yī)生與SP的問診對話，思路清晰，避免過于復雜。在病史敘述中，盡量給予SP足夠的內容，利于SP現(xiàn)場發(fā)揮。SP的語言應當口語化，貼近生活，避免醫(yī)學術語，同時加入適宜的表情和動作要求。

1.2.2 SP?？婆嘤枺河捎?例SP均獲得北京協(xié)和醫(yī)學院SP培訓合格證書，參加過多次培訓，并且有SP的工作經驗，故此次培訓著重為耳鼻咽喉科專科培訓。

培訓前將病例腳本提前發(fā)給SP。第1次培訓介紹疾病相關知識，熟悉腳本、問診要點、體檢重點及評分的要點，同時與SP溝通完善病例腳本。第2次培訓由臨床教師進行場景模擬，幫助SP進一步掌握要點。第3次培訓對SP進行考核，SP分別接受學生的問診，對學生評分并進行點評，隨后臨床教師對SP的表現(xiàn)給予點評，并決定SP是否通過正式參與教學前考核。

1.2.3 教學及考核方案：每位SP接受5次學生的問診，即每位學生分別進行2份不連續(xù)的SP病例問診。包括15 min問診和10 min查體，之后SP對學生的表現(xiàn)進行5～10 min點評。

對學生理論知識、問診技巧及溝通技巧方面的評估、設計采用問診綜合評分表。該評分表為百分制，其內容包括問診項目、查體、資料收集的技巧、溝通技巧、綜合接診能力等。SP和臨床教師均參與評分。

學生對SP表現(xiàn)的評分包括SP的外形特征、表現(xiàn)疾病的癥狀和體征、患者情緒的表現(xiàn)以及表演的自然性5個方面。臨床教師對SP的評分除上述內容外，還包括SP對不同學生表演的一致性。采用Likert量表，5分為非常同意，1分為非常不同意。學生在每次問診結束后評分；臨床教師在所有問診結束后，根據(jù)SP的整體表現(xiàn)，對每位SP評分。各項結果最終以平均分表示。

全部問診結束后，學生填寫關于本次SP教學及考核的問卷調查。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

參加教學及考核的SP共4例，男2例，女2例，男∶女=1∶1，平均年齡(57±5)歲。

學生對SP表現(xiàn)的評分，共20份(表1)。臨床教師對SP表現(xiàn)的評分，共8份(表2)。

表1 學生對SP表現(xiàn)的評分Table 1 Students’ ratings of SP performance(n=20)

表2 臨床教師對SP表現(xiàn)的評分Table 2 Clinical teachers’ ratings of SP performance(n=8)

圖1 SP評分與臨床教師評分的相關性Fig 1 Correlation between SP scores and clinical teacher scores

SP和臨床教師分別對同一名學生進行評分，得到SP評分和臨床教師評分，共20份。SP對學生的問診綜合評分分數(shù)均高于臨床教師的評分。對SP評分和臨床教師評分先采用線性相關分析，得到兩者相關系數(shù)r=0.952，P<0.001，表明兩者結果呈正相關，即SP評分高者，臨床教師的評分也較高(圖1)。 按照SP評分≥85分，將SP評分分為優(yōu)秀和合格兩類，同時按照臨床教師評分≥80分，將臨床教師評分分為優(yōu)秀和合格兩類，計算Kappa值為0.794，P<0.001，表明兩者在區(qū)分是否優(yōu)秀與合格中也呈高度一致性。

收回學生問卷調查共10份，70%(7/10)的學生認為SP教學過程中SP的即時點評獲益最大。

3 討論

標準化病人的招募、培訓、考核及管理是SP應用于臨床教學的基礎。本研究中的SP來自北京協(xié)和醫(yī)學院SP團隊，已由北京協(xié)和醫(yī)學院對SP進行定期的培訓及考核，為專科節(jié)省了大量的人力、物力和時間。但由于耳鼻咽喉科疾病癥狀及體征的特殊性，仍需對SP進行專科培訓。

經過培訓的標準化病人可以勝任扮演者、評估者及教師3種角色[4]。本研究中，學生及臨床教師對SP表演的各項評分均較高，說明SP的模擬基本可以達到真實患者的程度。臨床教師對SP表演的一致性分數(shù)也較高，說明經過培訓及考核的SP可以勝任考核學生的工作，基本上可以保證考試的客觀性及公平性。本研究數(shù)據(jù)顯示SP在疾病的體征表現(xiàn)上得分最低，這也提示SP應用于臨床教學具有一定的局限性。因為SP不是真正的病人，并不能模擬真實病人所有臨床癥狀和體征[5]，尤其是陽性體征。

在SP評分與臨床教師評分的相關性研究方面，不管是分值還是評判優(yōu)秀與合格，SP與臨床教師評分均呈一致性。但SP對學生的評分分數(shù)普遍高于臨床教師，經與SP交流后，考慮這可能是由于在培訓SP時強調對學生要以鼓勵為主[6]所致。整體來說，經過培訓的SP在作為評估者方面具有一定的信度和效度，與文獻報道相符[7]。

有研究顯示培訓合格的SP進行合理的點評指導教學，有利于學生們快速掌握醫(yī)患溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關系[8]。本研究發(fā)現(xiàn)有經驗的SP對于學生問診中的典型錯誤，尤其是人文關懷方面的不足非常敏感，可以給予學生及時準確的點評。SP點評的即時性也使學生對錯誤的理解和記憶更加深刻。

綜上所述，標準化病人作為一種新興的醫(yī)學教育模式，有效解決了典型病例資源少、學生實踐機會少及倫理等方面的問題。經過培訓的標準化病人可以有效地應用于耳鼻咽喉科的臨床教學及考核中。標準化病人的教育模式應在耳鼻咽喉科予以推廣。

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[1] 王以朋,管遠志. 標準化病人培訓手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 115-116.

[2] Simons KB, Palmer TJ, Bedinghaus JM,etal. The role and future of standardized patients in the MCW curriculum[J]. Wisconsin Med J, 2003, 102: 43-45,50.

[3] Stillman PL, Wang Y, Quyang Q,etal. Teaching and assessing clinical skills: a competency-based programme in China[J]. Med Educ, 1997, 31: 33-40.

[4] Boulet JR, McKinley DW, Whelan GP,etal. Quality assurance methods for performance-based assessments[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2003, 8: 27-47.

[5] 高霞, 范麗, 李詠梅. 標準化病人在婦產科學臨床教學中的應用[J]. 中華醫(yī)學教育雜志, 2014, 34: 877-880.

[6] 嚴學敏, 繆建春, 黃曉明, 等. 標準化病人規(guī)范化培訓(一)-點評訓練的需時研究[J]. 基礎醫(yī)學與臨床, 2016, 36: 1460-1463.

[7] 付濱，楊美娟,張童燕, 等. 基于標準化病人臨床接診考試的信度、效度評價[J]. 中華醫(yī)學教育探索雜志, 2015, 14:1165-1168.

[8] 張愛芹, 沈宏亮, 李莉, 等. 利用標準化病人培訓醫(yī)學生臨床醫(yī)患溝通技巧的效果評價[J]. 醫(yī)學教育探索, 2010, 9: 789-791.