王 偉，邱正慶*,袁裕衡，劉 妍，馬明圣

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科， 北京 100730; 2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，福建 廈門 361003; 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 兒科，北京 100038 )

肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson’s disease，WD)是一種常染色體隱性遺傳病，由于第13號(hào)染色體的ATP7B基因突變導(dǎo)致銅排泄障礙，銅可在肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、角膜和腎臟等臟器中貯積，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，輔助檢查可有肝功異常、銅蘭蛋白(ceruloplasmin，CER)下降、24 h尿銅升高、卡波環(huán)(Kayser-Fleischer，K-F)陽(yáng)性及頭顱核磁異常等[1]。WD患者若不能及時(shí)得到診斷和治療，可能會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害，重者致命。WD臨床表現(xiàn)多樣，尚無(wú)基因型-臨床表型明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系[2]，目前考慮除了ATP7B基因外，還有其他影響臨床表型的因素，了解這些因素有利于早期診斷及研究出更有效的治療方案，阻止病程進(jìn)展。因此，本研究通對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院基因確診的一個(gè)家系中一對(duì)同胞WD患者的病例材料進(jìn)行總結(jié)，明確診斷并分析影響WD患者表型的因素。

1 臨床資料

1.1 病例

弟弟，2012年4月(6歲)以無(wú)癥狀肝酶升高起病，2014- 04- 23就診北京協(xié)和醫(yī)院兒科，簽署知情同意書(shū)后，行ATP7B基因檢測(cè)，基因確診為肝豆?fàn)詈俗冃浴８绺纾?014年12月(16歲)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，2016- 12- 20就診于北京協(xié)和醫(yī)院兒科，簽署知情同意書(shū)后，行ATP7B基因檢測(cè)，基因確診為肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及查體

弟弟，2012年4月(6歲)以無(wú)癥狀肝酶升高起病，外院查肝功：谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)366 U/L，谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)144 U/L ，總膽紅素、直接膽紅素均正常，血常規(guī)、尿常規(guī)正常，乙肝、丙肝、甲肝和戊肝等噬肝病毒均為陰性，自身免疫性肝炎相關(guān)抗體均為陰性，CER 0.059 g/L↓，K-F環(huán)陰性，24 h尿銅未查，腹部超聲提示肝臟大小正常，回聲略增強(qiáng)，外院擬診“肝豆?fàn)詈俗冃浴保杵咸烟撬徜\、保肝藥物治療，肝酶一直未降至正常。2014- 04- 23就診我院，入院查體：肝肋下2 cm，劍下3 cm，脾肋下未及。查：血常規(guī)、尿常規(guī)正常；肝腎功：ALT 324U/L↑，AST 127 U/L↑，白蛋白、總膽汁酸 、膽紅素 正常，肌酐(creatinine，Cr ) 、尿素(urea) 正常；抗核抗體(antinuclear antibodies， ANA)為陰性；CER 0.09 g/L↓；24 h尿銅 77.9 μg/24 h，K-F環(huán)陰性(表1)。ATP7B基因分析顯示c.1714delG(母源)(圖1)，c.2333G>T, p.R778L(父源)(圖2)；2個(gè)致病性突變明確，肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷明確。

哥哥，2014年12月(16歲)以口齒不清起病，伴四肢運(yùn)動(dòng)障礙，左上肢運(yùn)動(dòng)異常，雙手握物不穩(wěn)，且走路不穩(wěn)，步基寬，左下肢為著，未診治；2015年12月患兒出現(xiàn)記憶力較前下降，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍，同時(shí)有寫(xiě)字變差；2016年8月患兒出現(xiàn)口齒不清加重，左側(cè)咀嚼肌無(wú)力；2016- 12- 20就診于北京協(xié)和醫(yī)院，入院查體：口齒不清，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：可疑左側(cè)面部針刺覺(jué)偏低，咀嚼左側(cè)較右側(cè)肌力偏低，張口下頜無(wú)偏斜，額紋對(duì)稱，閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝不對(duì)稱，鼓腮正常，示齒口角左偏，構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)緩慢、吐字不清，雙側(cè)軟腭抬舉可，雙側(cè)咽反射正常，伸舌居中，未見(jiàn)舌肌震顫或萎縮。四肢肌力正常，左上肢遠(yuǎn)端、左下肢肌張力增高，左踝呈內(nèi)收跖屈狀，其余肢體肌張力正常。雙側(cè)輪替試驗(yàn)：左側(cè)緩慢、左側(cè)正常。雙上肢腱反射正常對(duì)稱，左下肢膝反射活躍，跟腱反射可引出，踝陣攣：左側(cè)(+)，右側(cè)(-)。腦膜刺激征陰性。查血常規(guī)、肝腎功均正常，尿常規(guī)：尿蛋白(urine protein ，PRO)1.0 g/L，尿β2微球蛋白(urinary β2 microglobulin， U-β2MG) 65.4 mg/L↑，尿α1微球蛋白(urinary α1 microglobulin，U-α1MG )163 mg/L↑，尿白蛋白肌酐比(urinary albumin-creatinine ratio，ACR) 49 mg/g Cr↑，CER 0.02 g/L，ANA(-)，24 h尿銅 530 μg/24 h，K-F環(huán)陽(yáng)性，腹部超聲：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、欠均，雙腎皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；頭顱核磁：雙側(cè)豆?fàn)詈思半p側(cè)丘腦對(duì)稱性異常信號(hào)(表1)。ATP7B基因分析檢出與弟弟相同的兩個(gè)致病突變(圖1，2)。

2 討論

銅在體內(nèi)的分布為雙相過(guò)程，第1階段先進(jìn)入肝，第2階段通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)重新分布于神經(jīng)、腎臟等其他臟器，因此WD患者肝臟受累多早于神經(jīng)。一項(xiàng)納入100例患兒的研究表明肝臟型WD的平均發(fā)病年齡在5～10歲之間，神經(jīng)型WD的平均發(fā)病年齡在10歲之后[3]。本研究中，弟弟6歲起病，表現(xiàn)為肝臟型，哥哥16歲起病，表現(xiàn)為混合型(神經(jīng)+腎臟)，神經(jīng)表現(xiàn)突出，同既往報(bào)道相符。

表1 病例資料Table 1 Information of the cases

圖1 ATP7B基因突變1 exon5.c.1714delGFig 1 ATP7B gene mutation1 exon5.c.1714delG

圖2 ATP7B基因突變2 exon8.c2333G>T,p.R778LFig 2 ATP7B gene mutation2 exon8.c2333G>T,p.R778L

WD臨床表現(xiàn)多樣，肝臟型可以僅表現(xiàn)為肝酶升高，重者出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭[4]，神經(jīng)型可以有震顫、肌張力障礙、步態(tài)異常等多種表現(xiàn)[5]。根據(jù)2008年肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南，具有椎體外系或肝病癥狀的患者，若同時(shí)有血清CER下降、24 h尿銅升高、K-F環(huán)陽(yáng)性，可臨床確診肝豆?fàn)詈俗冃裕舨粷M足上述條件，可進(jìn)行基因檢測(cè)協(xié)助診斷[6]。本研究中弟弟以無(wú)癥狀肝酶升高起病，除外各種嗜肝病毒所致的肝炎、自身免疫性肝炎及藥物性肝損，其CER下降、24 h尿銅升高，但K-F環(huán)陰性，不符合WD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，最后經(jīng)基因確診。哥哥以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，頭顱核磁提示雙側(cè)豆?fàn)詈思半p側(cè)丘腦對(duì)稱性異常信號(hào)，結(jié)合其24 h尿銅升高、CER下降、K-F環(huán)陽(yáng)性，除外帕金森病、肌張力障礙、亨廷頓舞蹈病、原發(fā)性震顫等疾病后，臨床確診WD。因此基因檢測(cè)對(duì)于兒童肝臟型WD患者具有重要意義，且對(duì)于無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肝病表現(xiàn)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)考慮進(jìn)行WD的篩查。

在本研究中，同胞兄弟之間基因型相同，發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均有很大差異，考慮除了ATP7B基因外，臨床表型還可能受其他因素影響。目前已研究的潛在的影響因素可能包括修飾基因如載脂蛋白E[7]、亞甲基四氫葉酸還原酶[8]，銅伴侶蛋白如銅代謝MURR 1結(jié)構(gòu)域1[9]、抗氧化蛋白1[10]，氧化應(yīng)激過(guò)程中的酶如錳超氧化物歧化酶2、過(guò)氧化氫酶[11]，表觀遺傳的調(diào)節(jié)如DNA甲基化及飲食中的膽堿[12]等均可能影響肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)。因此該同胞間臨床癥狀有很大差別，不除外同上述因素相關(guān)。

綜上所述，WD臨床表現(xiàn)多樣，積極篩查對(duì)于早期診斷具有重要意義。目前WD基因型與表型無(wú)明確對(duì)應(yīng)關(guān)系，考慮一些修飾基因、銅代謝相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平、表觀遺傳及飲食等可能均對(duì)其臨床表型有一定的影響，還需更多探索和研究，為將來(lái)更好地診斷和治療做基礎(chǔ)。

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