米爾阿迪力江·麥麥提

摘 要：目的：探討數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取某醫(yī)院肝膽科收治的25例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者64排CT原始數(shù)據(jù)均導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像處理軟件三維重建、分割；通過(guò)重建模型分析結(jié)石狀況，并制定合理的微創(chuàng)手術(shù)方案，術(shù)前進(jìn)行仿真手術(shù)演練；依照三維重建結(jié)果及仿真手術(shù)等選擇合適手術(shù)，觀察患者手術(shù)療效。結(jié)果：三維重建顯示25例患者肝內(nèi)血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)以及與周圍組織解剖關(guān)系可清晰顯示；25名患者手術(shù)均順利進(jìn)行，一次取石成功率92%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%。結(jié)論：在肝膽管結(jié)石診治中運(yùn)用數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)，有助于提高診斷精確度；通過(guò)三維重建及仿真手術(shù)，能夠提高治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù) 肝膽管結(jié)石 診療

中圖分類號(hào)：R657.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-9082（2018）05-000-01

近年來(lái)，肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制基本明確，多認(rèn)為與膽管狹窄、膽管解剖以偶長(zhǎng)以及膽道感染等相關(guān)。肝膽管結(jié)石可反復(fù)發(fā)作，引起膽管炎、門(mén)靜脈高壓癥、膽汁性肝硬化甚至癌變等，而本病的治療較為復(fù)雜，部分患者經(jīng)多次手術(shù)治療后仍然無(wú)法痊愈，因此提高肝膽管結(jié)石診療水平成為臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。某醫(yī)院自2016年2月在肝膽管結(jié)石的診治中引進(jìn)數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)，取得顯著效果，具體報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料

自2016年3月至2017年12月某醫(yī)院收治的25例肝膽管結(jié)石患者，所有患者均經(jīng)64排螺旋CT掃描診斷，結(jié)果符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。男15例，女10例，年齡20-44歲，平均年齡（30.01±2.05）歲；具體分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型12例。結(jié)石部位：左肝內(nèi)膽管14例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，右肝內(nèi)膽管3例。患者肝功能Chid-Pugh分級(jí)：A級(jí)16例，B級(jí)9例。

2.方法

使用飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS Brilliance 64排128層螺旋CT掃描，采集患者動(dòng)脈期、平掃期以及門(mén)脈期薄層CT數(shù)據(jù)。美國(guó)SensAble Technologies公司生產(chǎn)的FreeFrom Modeling System；自主研發(fā)的三維可視化軟件MI-3DVS。將患者CT原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入MI-3DVS，就肝臟、膽囊、結(jié)石、腹主動(dòng)脈、脾臟、胰腺、肝靜脈等目標(biāo)臟器的窗位及窗寬調(diào)整。結(jié)合各組織、系統(tǒng)的立體走形，定位診斷結(jié)石及病變膽管。在FreeFrom Modeling System中處理重建模型的各個(gè)部位，并多角度觀察肝、膽管走形以及結(jié)石情況，觀察膽管系統(tǒng)是否出現(xiàn)畸形、狹窄等。依照重建模型中肝膽及結(jié)石情況設(shè)計(jì)具體手術(shù)方案。依照三維重建結(jié)果進(jìn)行仿真手術(shù)，觀察仿真手術(shù)結(jié)果。進(jìn)行臨床手術(shù)。

二、結(jié)果

1.三維重建結(jié)果

MI-3DVS分割重建后，肝臟、膽管以及結(jié)石等系統(tǒng)三維重建圖像清晰、逼真，立體感強(qiáng)。肝臟立體形態(tài)及是否實(shí)質(zhì)性病變可清晰顯示；肝內(nèi)膽管“膽管樹(shù)“立體”形態(tài)可清楚觀察。結(jié)石數(shù)量、大小及其立體分布情況可清晰顯示。

2.仿真手術(shù)結(jié)果

通過(guò)處理立體模型及附件，可實(shí)現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確顯示，醫(yī)生可得到肝結(jié)石、膽管系統(tǒng)、肝膽病理改變等信息。經(jīng)不同仿真手術(shù)的術(shù)前演練，可達(dá)到指導(dǎo)取石、取出病灶、解除肝膽?yīng)M窄等微創(chuàng)目的。

3.手術(shù)結(jié)果

25例患者手術(shù)中所見(jiàn)與三維重建圖像及仿真手術(shù)結(jié)果相符合；術(shù)中25名患者手術(shù)均順利進(jìn)行，24名患者術(shù)后經(jīng)膽道鏡證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留，1次存在少量結(jié)石殘留，行2次取石治療，一次取石成功率96%。手術(shù)時(shí)間（95.36±8.03）min，術(shù)中出血量（40.15±5.55）ml，術(shù)后1例膽瘺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%。術(shù)后隨訪4-15個(gè)月，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

三、討論

微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展推進(jìn)下，外科手術(shù)模式逐漸向更加精細(xì)、準(zhǔn)確、多信息導(dǎo)向的智能化轉(zhuǎn)變。有學(xué)者提出，限制外科發(fā)展的已經(jīng)超越手術(shù)技巧本身，而是圍繞外科手術(shù)的軟件[1]。雖然腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用減小了手術(shù)創(chuàng)傷，然而其實(shí)質(zhì)上僅改變手術(shù)入路，而外科手術(shù)實(shí)質(zhì)并未改變，因此微創(chuàng)外科需要更廣闊的視野，在這一理念指導(dǎo)下，數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)始發(fā)展。數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)指在外科手術(shù)中運(yùn)用三維重建、術(shù)前可視化仿真手術(shù)以及術(shù)中導(dǎo)航等醫(yī)學(xué)技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的微創(chuàng)化。

肝膽管結(jié)石可廣泛分布在肝內(nèi)膽管，而膽管走行多變，因此發(fā)病后極易引發(fā)復(fù)雜性、多發(fā)性膽管狹窄，部分患者甚至合并膽血管、膽管變異、肝實(shí)質(zhì)肥大、萎縮等，因此臨床診治難度較大[2]。通過(guò)數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)能夠有效解決這一難題，在三維可視化技術(shù)的輔助下，醫(yī)生能夠直觀、立體、清晰的觀察到結(jié)石的部位、大小、分布及具體形態(tài)，同時(shí)膽管形態(tài)、長(zhǎng)度、與周圍組織關(guān)系等亦可準(zhǔn)確顯示，醫(yī)生通過(guò)重建模型，實(shí)施可視化仿真手術(shù)，能夠指導(dǎo)實(shí)際手術(shù)的開(kāi)展，提高手術(shù)精準(zhǔn)度及安全性。本次研究中，所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行，其中1例患者1次取石失敗外，其余患者均一次性成功取石，表明數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中效果確切。已有研究報(bào)道膽道硬鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)后患者出現(xiàn)膽瘺、出血等并發(fā)癥概率為5%-8%，結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)31%-50%。本組患者采用數(shù)字化技術(shù)指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展，僅僅在結(jié)石部位碎石，減少術(shù)中水中毒、膽道損傷、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者隨訪期內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)，證實(shí)手術(shù)的有效性及安全性。

總之，通過(guò)數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)診治肝膽管結(jié)石能夠使醫(yī)生準(zhǔn)確掌握結(jié)石、膽管情況，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，成為外科臨床具有研究?jī)r(jià)值的新領(lǐng)域。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭民華，馬君俊.微創(chuàng)技術(shù)推動(dòng)現(xiàn)代外科發(fā)展的現(xiàn)狀[J]. 臨床外科雜志， 2013， 21（1）：9-10.

[2]郭躍華，張卓，馬楊，等.膽道鏡治療肝切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的療效分析[J].中華消化外科雜志， 2013， 12（8）：616-619.