宗治國(guó)，蘇 峰，馬朋朋，劉 肅，張志敏，張春林，趙一潔，張?chǎng)?，?偉

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人常見病，也是該人群致殘的重要病因。椎體壓縮性骨折可導(dǎo)致持續(xù)性局部疼痛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和活動(dòng)能力[1-2]。目前臨床上對(duì)該病的治療多采用椎體強(qiáng)化術(shù)(PVA)，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)兩種手術(shù)方式，療效滿意[3]；但在實(shí)施PVA期間，需使用X射線設(shè)備定位穿刺，會(huì)給施術(shù)醫(yī)生帶來(lái)輻射危害[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，骨科醫(yī)生受到的輻射劑量有90%來(lái)自于經(jīng)皮PVA[5]；因此，需做好防護(hù)，保護(hù)術(shù)者免受輻射損害。本研究通過對(duì)不同穿刺定位技術(shù)和不同透視距離的醫(yī)生受照輻射劑量進(jìn)行分析，旨在找出更有效的防護(hù)方法和PVA治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折180例為研究對(duì)象。男72例，女108例；年齡58～82(71.65±6.27)歲。根據(jù)定位方式和透視時(shí)醫(yī)生距離手術(shù)臺(tái)位置分成A、B、C 3組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨密度及MRI證實(shí)均為新發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；②符合經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)手適應(yīng)證；③骨折時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體腫瘤、椎體壓縮性骨折胸椎≥50%，腰椎≥70%；②椎體結(jié)核及因椎體化膿性感染引起的壓縮性骨折；③其他不符合本研究要求的患者?；颊邔?duì)本研究知情并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組性別、年齡、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2定位及手術(shù)方法 3組均佩帶輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備，使用經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)系統(tǒng)。A組運(yùn)用克氏針定位，施術(shù)醫(yī)生全程位于手術(shù)臺(tái)旁，手術(shù)方法：患者取俯臥位，C型臂下X射線克氏針定位，常規(guī)消毒輔巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后，運(yùn)用球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)系統(tǒng)，透視下經(jīng)皮將穿刺套管針刺入椎體，確認(rèn)無(wú)誤后，置入球囊，透視監(jiān)測(cè)下緩慢擴(kuò)張球囊到達(dá)理想位置時(shí)，撤出球囊，連續(xù)低壓注入調(diào)配好骨水泥，至分布滿意后，拔出注射裝置。B組運(yùn)用體表定位器定位，施術(shù)醫(yī)生全程位于手術(shù)臺(tái)旁，將體表定位器置于患者病變部位，保持體表定位器Y軸與軀干矢狀軸重合，X軸與軀干矢狀軸垂直，C型臂X線透視定位，手術(shù)方法同A組。C組運(yùn)用克氏針定位，施術(shù)醫(yī)生透視時(shí)處于手術(shù)臺(tái)旁1.5 m，具體手術(shù)方法同A組。

表1 3組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折一般資料比較

注：A組運(yùn)用克氏針定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；B組運(yùn)用體表定位器定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；C組運(yùn)用克氏針定位，施術(shù)醫(yī)生透視時(shí)處于手術(shù)臺(tái)旁1.5 m

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組定位準(zhǔn)確率、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、輻射時(shí)間、骨水泥注射量及術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分。監(jiān)測(cè)記錄術(shù)者眼睛、甲狀腺、前胸、右手腕等暴露部位的輻射劑量，輻射劑量采集方法：施術(shù)醫(yī)生將輻射監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：PRM-1200，美國(guó))佩帶在額部、頸部、前胸、右腕部，匯總施術(shù)醫(yī)生在每例手術(shù)中眼睛、甲狀腺、前胸和腕部受到的輻射總量，計(jì)算平均值，單位為毫希弗(mSv)。

2 結(jié)果

2.13組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組準(zhǔn)確定位率和透視次數(shù)優(yōu)于A組和C組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、輻射時(shí)間、骨水泥注射量、術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分等指標(biāo)3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：A組運(yùn)用克氏針定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；B組運(yùn)用體表定位器定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；C組運(yùn)用克氏針定位，施術(shù)醫(yī)生透視時(shí)處于手術(shù)臺(tái)旁1.5 m；與A組比較，aP<0.05，與C組比較，cP<0.05

2.23組醫(yī)生部分暴露部位受照輻射劑量比較 C組部分暴露部位受照輻射劑量明顯低于B組，B組部分暴露部位受照輻射劑量明顯低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折部分暴露部位受照輻射劑量比較

注：A組運(yùn)用克氏針定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；B組運(yùn)用體表定位器定位，術(shù)者全程位于手術(shù)臺(tái)旁；C組運(yùn)用克氏針定位，施術(shù)醫(yī)生透視時(shí)處于手術(shù)臺(tái)旁1.5m；與A組比較，aP<0.05；與B組相比，cP<0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降和病死率上升的重要原因之一。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平提高和對(duì)骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)病理的研究，在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療上取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，特別是經(jīng)皮椎體加強(qiáng)術(shù)對(duì)該病的治療改善了患者的生活質(zhì)量[6-9]；此手術(shù)在操作過程中需要透視設(shè)備，其X線對(duì)施術(shù)醫(yī)生的輻射傷害成了必須面對(duì)的問題。

國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為[10-12]，無(wú)論所受輻射劑量的多少和周期長(zhǎng)短，只要積累劑量超過限值，就有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際防輻射委員會(huì)對(duì)人體不同組織每年所接受的電離輻射限值做了具體規(guī)定：四肢 500 mSv、皮膚500 mSv、晶體150 mSv、全身500 mSv、其他組織器官500 mSv[13]。本研究A組監(jiān)測(cè)輻射劑量數(shù)據(jù)，在無(wú)防護(hù)措施的情況下，一位醫(yī)生每年最多可操作經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)324臺(tái)，右手腕的受照輻射劑量積累都已經(jīng)接近全身500 mSv的限值；操作150臺(tái)同樣手術(shù)，眼睛受照輻射劑量積累已接近限值，因此，對(duì)施術(shù)醫(yī)生輻射保護(hù)就顯得至關(guān)重要。

Do[14]研究報(bào)道，成人對(duì)于輻射誘發(fā)癌癥的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)基線接近20%，特別是軟組織瘤和白血病，只要人體受到輻射，就有誘發(fā)的可能。人體每接受1 msv輻射劑量，誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)就增加0.004%。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)手術(shù)醫(yī)生受到的輻射最高，約占所接受輻射劑量的90%，遠(yuǎn)高于其他骨科手術(shù)。一般來(lái)說，經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)可分為定位、穿刺和骨水泥灌注。任丁等[15]報(bào)道，在胸腰椎壓縮骨折椎體后凸成形術(shù)中，使用體表定位器能夠準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，掌握穿刺進(jìn)針深度，快速完成穿刺灌注。相應(yīng)減少手術(shù)時(shí)間，降低輻射受照劑量。本研究結(jié)果顯示，B組采用體表定位器定位，在同等手術(shù)損傷條件下，定位準(zhǔn)確率100%，透視次數(shù)1次，明顯優(yōu)于采用克氏針定位的A組和C組；手術(shù)時(shí)間和接受輻射時(shí)間也在組中最短，雖然比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也相應(yīng)減少了受照輻射劑量。在手術(shù)醫(yī)生各暴露器官受照輻射劑量比較中，受照輻射劑量明顯低于A組，說明及時(shí)更新科學(xué)器械來(lái)代替常規(guī)器械，提高手術(shù)效率，對(duì)降低受照輻射劑量具有一定的作用；與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[16-19]。

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)中，施術(shù)醫(yī)生一般身著防護(hù)裝置始終于患者身旁操作，所經(jīng)受的輻射主要為初級(jí)輻射，由射線發(fā)身器直接產(chǎn)生，受照輻射劑量較重。如何有效避免，部分醫(yī)者采用了拉大與輻射源距離的辦法。Panizza等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在不使用防護(hù)裝置的情況下，人體距離射線發(fā)射源超過91.4 cm，其接受的輻射劑量就已經(jīng)降到非常低的程度。當(dāng)使用防護(hù)裝置后，所接受的輻射劑量已在安全范圍之內(nèi)。究竟多遠(yuǎn)的距離既能有效降低受照輻射劑量，又不影響手術(shù)進(jìn)程。王建儒等[20]通過施術(shù)醫(yī)生始終在手術(shù)臺(tái)旁、透視時(shí)距離手術(shù)臺(tái)1.5 m和距離手術(shù)臺(tái)4 m等不同距離的受照輻射劑量對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)透視時(shí)距手術(shù)臺(tái)4 m距離，醫(yī)生受照輻射劑量較始終在手術(shù)臺(tái)旁降低65%～71%，防護(hù)效果良好，但手術(shù)時(shí)間卻增加了72%，增加感染率，不利于手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。透視時(shí)距手術(shù)臺(tái)1.5 m距離，醫(yī)生受照輻射劑量比始終在手術(shù)臺(tái)旁降低48%～63%，且手術(shù)時(shí)間差別不大，是施術(shù)醫(yī)生比較理想的距離，可降低受照輻射劑量范圍。本研究結(jié)果顯示中，透視時(shí)距離手術(shù)臺(tái)1.5 m的C組采取和A組同樣的手術(shù)方式，其手術(shù)時(shí)間、輻射時(shí)間、骨水泥注射量和術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和A組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其暴露部位所接受的輻射量卻明顯低于A組。說明遠(yuǎn)離輻射源是降低術(shù)中受照輻射劑量的有效措施，透視時(shí)距離手術(shù)臺(tái)1.5 m效果較好，既能明顯減少受照輻射，又不影響手術(shù)進(jìn)程和效果。

綜上所述，對(duì)經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)施術(shù)醫(yī)生實(shí)施防輻射保護(hù)至關(guān)重要，在配置好成套防護(hù)設(shè)備后，使用更先進(jìn)的手術(shù)器械和透視時(shí)與輻射源保持適當(dāng)?shù)木嚯x，都是效果較好的防輻射措施；另外，透視時(shí)站在射線同側(cè)，防止與射線正面相遇和佩帶輻射檢測(cè)設(shè)備，防止大意疏忽也是加強(qiáng)防輻射管理的重要措施。

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