呂 凌，林越堅(jiān)

（溫州市人民檢察院，浙江 溫州 325000）

為正確貫徹實(shí)施修改后的《刑事訴訟法》，進(jìn)一步保障和促進(jìn)暫予監(jiān)外執(zhí)行工作嚴(yán)格依法依規(guī)執(zhí)行，由公、檢、法、司、衛(wèi)聯(lián)合制定的司發(fā)通[2014]112號(hào)《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）自2014年12月1日起實(shí)施，同時(shí)也調(diào)整了《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》（以下簡(jiǎn)稱《范圍》）?！兑?guī)定》實(shí)施三年來(lái)，確實(shí)給暫予監(jiān)外執(zhí)行工作提供了更為明確而清晰的評(píng)定依據(jù)，有利于開(kāi)展疾病診斷的甄別審查，但在涉及高血壓病的暫予監(jiān)外執(zhí)行評(píng)定、審查工作中仍存在一些問(wèn)題。

1 案例資料

筆者對(duì)溫州地區(qū)2016年1—12月117例符合保外就醫(yī)疾病嚴(yán)重程度的病例進(jìn)行了專項(xiàng)審查，其中約68%系因高血壓病而評(píng)定為符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件（具體疾病分類見(jiàn)表1）。

2 討論

2.1 高血壓病診斷審查中存在的問(wèn)題

2.1.1 高血壓病的診斷與暫予監(jiān)外執(zhí)行條件密切相關(guān)

（1）高血壓的診斷要求與臨床分級(jí)。高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征、呈進(jìn)行性心血管損害的疾病，是常見(jiàn)的慢性病，高血壓是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素?！斗秶纷⑨尩谑粭l要求依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》判定高血壓。它的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥18.7kPa（140mmHg）和/或舒張壓≥12kPa（90mmHg）；根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，分別對(duì)應(yīng)輕度、中度、重度三個(gè)級(jí)別；心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病的情況，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。臨床要求血壓值一般采用非同日測(cè)量3次以判斷血壓升高程度及其分級(jí)，尤其是輕、中度血壓升高者的定性判斷。

（2）血壓測(cè)量值是判定是否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件的重要指標(biāo)。高血壓病危險(xiǎn)分層具體見(jiàn)表2，從中可見(jiàn)，影響高血壓病危險(xiǎn)分層的因素與心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷情況、臨床合并疾患等方面密切相關(guān)?！斗秶返谌龡l第四款明確指出“高血壓病達(dá)到很高危程度的，合并靶器官受損”屬于適用保外就醫(yī)的疾病范圍。也就是說(shuō)，因高血壓病而符合暫予監(jiān)外執(zhí)行的要件之一是高血壓分層屬于很高危程度，2級(jí)高血壓水平者即使伴3項(xiàng)或3項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素，也不屬于很高危程度。由此可見(jiàn)，血壓的測(cè)量值是十分關(guān)鍵的數(shù)值，是衡量高血壓病能否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件的重要指標(biāo)之一。

2.1.2 診斷測(cè)量存在誤區(qū)、盲區(qū)

臨床上強(qiáng)調(diào)在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用規(guī)范的方法進(jìn)行測(cè)量：在未使用降壓藥物的情況下，經(jīng)非同日測(cè)量2～3次，取其平均值；測(cè)量前應(yīng)有至少休息5min，30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，以保證測(cè)量時(shí)處于平靜狀態(tài)。但是，在診斷高血壓病的臨床實(shí)踐中，也存在僅依據(jù)偶然幾次不規(guī)范的血壓測(cè)量，甚至一次測(cè)量就診斷為高血壓病的誤區(qū)[1]。而影響血壓的因素有很多，有遺傳、年齡、肥胖、飲食、藥物、情緒、環(huán)境等，特別是在特定環(huán)境下，人的情緒發(fā)生劇烈變化時(shí)，血壓往往遠(yuǎn)高于正常值，而短短幾個(gè)小時(shí)或者幾天過(guò)后，隨情緒的緩和血壓又可恢復(fù)為正常。因此，高血壓病的診斷須以規(guī)范的血壓測(cè)量為前提。

筆者在日常審查工作中發(fā)現(xiàn)，審批部門(mén)根據(jù)《規(guī)定》向省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院提出委托時(shí)，醫(yī)院時(shí)常未嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)診斷。一般情況下，委托單位僅陪同一次診查，難以做到非同一日多次測(cè)量并取平均數(shù)值進(jìn)行診斷與評(píng)定，只有入住監(jiān)管醫(yī)院的才有可能較好遵循。本組117例審查材料中檢測(cè)結(jié)果顯示有80例血壓異常，其中77例屬高血壓3級(jí)程度，多人收縮壓達(dá) 26.7 kPa（200mmHg）以上，其中僅1例經(jīng)入住監(jiān)管醫(yī)院以多日多次測(cè)量所得平均數(shù)值作為診斷依據(jù)，其余均為單日單次測(cè)量。單日單次測(cè)量根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)服藥情況的監(jiān)管，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等均能使血壓升高。如果突然停服降壓藥或提前偷服升壓藥，那么當(dāng)日血壓值一定會(huì)有升高，導(dǎo)致高血壓分級(jí)提高，造成錯(cuò)誤判斷。

2.1.3 《范圍》中有關(guān)高血壓病的一些規(guī)定不盡合理

本組117例審查中發(fā)現(xiàn)2例單次血壓測(cè)量值在高血壓3級(jí)范圍，醫(yī)院根據(jù)其自訴吸煙史及一側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚超過(guò)0.9mm的超聲報(bào)告，即出具符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件疾病嚴(yán)重程度的診斷意見(jiàn)。筆者認(rèn)為存在診斷標(biāo)準(zhǔn)把握過(guò)寬之嫌。

表2 高血壓病危險(xiǎn)分層

首先，不區(qū)別對(duì)待受診者。臨床上根據(jù)有無(wú)規(guī)律服用降壓藥物，可將患者分為經(jīng)常規(guī)治療者和未經(jīng)常規(guī)治療者。一般情況下，患者服用降壓藥物可以較好地控制血壓水平。如果嚴(yán)格按照《范圍》中的注釋執(zhí)行，突然停藥后血壓可能在短時(shí)間內(nèi)反彈性驟升致血壓危險(xiǎn)分層上升1～2個(gè)級(jí)別，可造成診斷干擾，這顯然不合理。

其次，界定條件有爭(zhēng)議?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》僅提及頸動(dòng)脈超聲是高血壓的臨床檢查推薦項(xiàng)目之一，但未對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的測(cè)量位置和具體操作進(jìn)行明確要求。而頸動(dòng)脈不光滑和粥樣硬化形成者中，頸總動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的IMT值分別與頸總動(dòng)脈分叉處IMT值有顯著差異[2]，這意味著測(cè)量位置的選擇較關(guān)鍵。還有，IMT≥0.9mm與高血壓的關(guān)系存在不同觀點(diǎn)，雖然有報(bào)道顯示IMT增厚與高血壓密切相關(guān)，隨著高血壓分級(jí)的遞增，IMT呈現(xiàn)逐漸增厚表現(xiàn)[3]，但I(xiàn)MT增厚不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，也與動(dòng)脈血壓的脈壓差、遺傳、個(gè)體差異等因素有關(guān)。以0.9mm作為劃分界線在學(xué)界尚有不同的認(rèn)識(shí)，有人認(rèn)為IMT正常值小于1mm為厚度正常，1～1.3mm之間為增厚，大于1.3mm為斑塊形成[4]。另有學(xué)界認(rèn)為IMT的增厚雖然是很重要的心血管疾病危險(xiǎn)性表現(xiàn)，但不是引起這種危險(xiǎn)性的因素，所以美國(guó)藥物管理局并未將IMT列入心血管疾病的危險(xiǎn)因素指標(biāo)；在歐洲，臨床上不需要對(duì)個(gè)別有IMT增厚的人進(jìn)行治療，也不需要對(duì)個(gè)別人進(jìn)行跟蹤隨訪。

最后，規(guī)定所涉及的概念過(guò)于寬泛?！拔鼰煛边@一心血管危險(xiǎn)因素未加限定條件，到底是要求有吸煙史，還是要求當(dāng)前有吸煙事實(shí)，日吸煙量達(dá)多少，吸煙種類是否有要求均未作明確提示，故認(rèn)為這個(gè)要件缺乏實(shí)際可操作性。

2.1.4 《范圍》中高血壓病與其他疾病的規(guī)定不平衡

《范圍》中原則性地指出疾病“久治不愈，嚴(yán)重影響其身心健康的”，才符合適用暫予監(jiān)外執(zhí)行條件。比如同類嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病——心臟功能不全，心臟功能在NYHA三級(jí)以上的，就指明“經(jīng)規(guī)范治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)”的才符合應(yīng)用條件；通觀《范圍》，多種疾病有類似表述，如第八條“嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝性疾病合并重要臟器功能障礙的，經(jīng)規(guī)范治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)”。目前，高血壓疾病經(jīng)常規(guī)治療方案一般多能良好控制血壓，較好地維持血壓水平，甚至部分高血壓病也是可以治愈的[5]，如果無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥均不至于影響在監(jiān)管場(chǎng)所執(zhí)行刑罰。但在高血壓病的診斷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中未考慮是否經(jīng)規(guī)范治療有好轉(zhuǎn)的情況，筆者認(rèn)為這有悖于《范圍》中各類疾病嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)脑瓌t。

2.1.5 執(zhí)法監(jiān)督無(wú)具體規(guī)定

有關(guān)高血壓分級(jí)、分層及臨床并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)診斷意見(jiàn)十分重要，是決定暫予監(jiān)外執(zhí)行的關(guān)鍵依據(jù)，而《規(guī)定》中只提到人民檢察院可以派員監(jiān)督所有有關(guān)診斷、檢查和鑒別活動(dòng)，但筆者在多年實(shí)際工作中尚未遇見(jiàn)全程介入的情況。司法實(shí)踐中由于暫予監(jiān)外執(zhí)行對(duì)象有一定的特殊性，對(duì)暫予監(jiān)外執(zhí)行中有關(guān)社區(qū)矯正的法律監(jiān)督尚處于初級(jí)階段，法律規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，監(jiān)督內(nèi)容不明確，且具有事后性，使得監(jiān)督效果大大降低。另外，各地對(duì)社區(qū)矯正法的實(shí)施也有不同的執(zhí)行細(xì)則，這可能導(dǎo)致異地交付監(jiān)管的銜接出現(xiàn)問(wèn)題。

實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，委托單位派出的押送人員較固定，且轄區(qū)內(nèi)有診斷資質(zhì)的醫(yī)院一般僅一至兩家，而一個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院有診斷資格的?？漆t(yī)師也僅有數(shù)名。送檢人員較固定、診斷醫(yī)院較固定、診斷醫(yī)師較固定，使罪犯或其家屬有機(jī)會(huì)了解到疾病診斷評(píng)定環(huán)節(jié)的情況，以上這些問(wèn)題都可能成為非法人員弄虛作假的制度漏洞，給高血壓病的暫予監(jiān)外執(zhí)行工作帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

另外，審核材料的司法工作人員一般不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，審批部門(mén)往往僅注重診斷意見(jiàn)，對(duì)材料的實(shí)質(zhì)審查缺乏專業(yè)能力，尤其對(duì)醫(yī)院診查過(guò)程無(wú)法實(shí)施有效監(jiān)督，法律法規(guī)又缺乏相關(guān)強(qiáng)制規(guī)定。所以說(shuō)，從審查的實(shí)質(zhì)要求方面來(lái)看，缺乏實(shí)施有效監(jiān)督的客觀條件。

2.2 分析及建議

2.2.1 對(duì)高血壓病診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作科學(xué)界定

血壓測(cè)量須嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行，做到非同一日多次測(cè)量取平均值。有報(bào)道，對(duì)324例高血壓病患者分別使用普通血壓計(jì)測(cè)量及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM），對(duì)比結(jié)果顯示：普通法檢出高血壓病319例，約占98.5%，24 h動(dòng)態(tài)法檢出高血壓病304例，約占93.8%，排除“白大衣性高血壓”和臨界高血壓20例[6]。由于診斷對(duì)象的特殊性，筆者認(rèn)為在涉及高血壓病嚴(yán)重程度的評(píng)定診斷中把24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)法作為必需的測(cè)量應(yīng)用，則意義重大，不僅變靜態(tài)測(cè)量為動(dòng)態(tài)持續(xù)測(cè)量，還盡可能地避免了疾病因素以外的干擾，可望提高執(zhí)行刑罰變更措施的精準(zhǔn)度，更好地維護(hù)司法制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

應(yīng)精確評(píng)定高血壓病危險(xiǎn)分層的應(yīng)用條件，比如“吸煙”這個(gè)概念寬泛的危險(xiǎn)因素、超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的測(cè)量位置等。

2.2.2 完善暫予監(jiān)外執(zhí)行的監(jiān)督程序勢(shì)在必行

暫予監(jiān)外執(zhí)行應(yīng)有法律監(jiān)督機(jī)關(guān)進(jìn)行有效的監(jiān)督，人民檢察院在監(jiān)督審查時(shí)應(yīng)有專門(mén)的鑒定人員參與。建議將暫予監(jiān)外執(zhí)行的申請(qǐng)權(quán)賦予刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)，法院不再自行決定暫予監(jiān)外執(zhí)行。交付執(zhí)行前需要暫予監(jiān)外執(zhí)行的，由羈押機(jī)關(guān)向檢察機(jī)關(guān)提出，刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)對(duì)符合條件的罪犯，主動(dòng)依職權(quán)或應(yīng)罪犯申請(qǐng)?zhí)岢觥稌河璞O(jiān)外執(zhí)行意見(jiàn)書(shū)》，連同執(zhí)行案卷材料包括診斷意見(jiàn)及相關(guān)診療記錄（應(yīng)有連續(xù)1～2年以上的診療和用藥情況證明）一并移送檢察機(jī)關(guān)，檢察機(jī)關(guān)收到意見(jiàn)書(shū)后在法定期限內(nèi)進(jìn)行審查，認(rèn)為符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件的，再將審核意見(jiàn)及案卷材料移送至人民法院，由法院作出裁定。

另外，為避免醫(yī)院診斷人員較固定的現(xiàn)狀，建議對(duì)一個(gè)地區(qū)內(nèi)的、省級(jí)人民政府指定的、具有鑒定資質(zhì)醫(yī)院的診斷醫(yī)師實(shí)行統(tǒng)一管理，分別成立多個(gè)?？漆t(yī)師人才庫(kù)，衛(wèi)生部門(mén)在受理診斷委托后在人才庫(kù)內(nèi)隨機(jī)選取幾名?？漆t(yī)師開(kāi)展診斷工作。也可把診斷醫(yī)師列入司法鑒定人序列，實(shí)行鑒定人管理制度，在司法部門(mén)備案并接受司法監(jiān)督，借此提高對(duì)診斷醫(yī)師的法律約束力。

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