盧群山 張元凱

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科，濟南250012）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種重建髖關(guān)節(jié)功能的有效方法之一，能使患者的生活質(zhì)量得到很大改善[1]。假體術(shù)后松動是引起髖關(guān)節(jié)置換失敗的重要原因[2]。本文將介紹1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因假體松動而進行翻修手術(shù)的病例。

患者，男，49歲，因“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，疼痛伴活動受限1月余”入院。患者2007年9月因外傷導(dǎo)致左股骨頸骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后左髖關(guān)節(jié)仍疼痛，行X線檢查示左股骨頸骨折未愈合，后于2008年8月在我院行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好?；颊?個月前再次摔傷后導(dǎo)致左髖關(guān)節(jié)疼痛，后臥床休息，口服止疼藥物治療后緩解。近1個月余，患者疼痛加重并伴跛行，行X線檢查示，左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、左髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞，為進一步治療收入院。入院查體：脊柱生理曲度減小，棘突無壓痛及叩痛，跛行步態(tài)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)可見1條長約15 cm手術(shù)疤痕，愈合好，因疼痛

左髖關(guān)節(jié)活動度減少，屈曲60°、后伸10°、內(nèi)外旋5°，左側(cè)腹股溝中點壓痛、大轉(zhuǎn)子區(qū)及下肢軸向叩擊痛，左側(cè)“4”字征(+)，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），Babinski征（-）；右髖關(guān)節(jié)無明顯異常。輔助檢查包含骨盆平片及髖關(guān)節(jié)CT（圖1）。患者2007年9月因為股骨頸骨折（頭下型骨折），后行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，2008年2月及2008年6月拍攝X線片示骨折不愈合并斷端移位，給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（影像學(xué)資料丟失）。后因為疼痛到我院行髖關(guān)節(jié)X線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者髖臼假體明顯移位、股骨頭假體上移并聚乙烯內(nèi)襯有明顯磨損、大轉(zhuǎn)子區(qū)域有明顯骨質(zhì)破壞。

首先，考慮為髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后假體松動和感染；其次，由于患者骨質(zhì)破壞很嚴(yán)重，文獻中有金屬內(nèi)植物引起惡性腫瘤的報道[3,4]，腫瘤也不能完全排除。疼痛再現(xiàn)是臨床評估假體松動的一個重要線索。詳細的物理檢查能較好的判斷假體是否松動。能夠良好預(yù)示髖臼假體松動的臨床檢查指標(biāo)包括：股骨軸向叩擊痛、髖關(guān)節(jié)外旋產(chǎn)生的疼痛、髖部疼痛[5]。能夠良好預(yù)示股骨柄假體松動的臨床檢查指標(biāo)包括：股骨軸向叩擊痛、髖關(guān)節(jié)外旋產(chǎn)生的疼痛、大腿區(qū)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋產(chǎn)生的疼痛、髖部疼痛、膝部疼痛。無菌性松動引起疼痛與感染性疼痛最大的區(qū)別在于，假體松動引起的疼痛與負重有密切關(guān)系，該患者表現(xiàn)為活動后疼痛、無夜間痛。X線檢查是評價關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的基本方法，也是診斷無菌性松動的常規(guī)方法。假體周圍透亮線產(chǎn)生提示假體與骨界面整合不良，是無菌性松動的重要指征。但是其亦受多方面的影響，包括患者的體位、投照放大率、攝片技術(shù)。CT掃描評估骨溶解較X射線更靈敏，但是金屬假體可產(chǎn)生射束硬化性偽影，從而嚴(yán)重影響對假體周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的評估。一系列抑制金屬偽影的新技術(shù)應(yīng)用于評估骨盆骨缺損部位和范圍，其精確度較好，對于診斷假體周圍骨溶解有幫助。該病例請我院影像科會診意見為：①左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，置換關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)吸收并囊腫形成，部分骨折破裂；不除外股骨頭輕度脫位；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)及股骨外側(cè)多發(fā)骨性密度影，部分考慮骨軟骨瘤，部分考慮退行性變。之后進一步行MRⅠ檢查。MRⅠ適用于檢測假體周圍骨溶解和軟組織內(nèi)部炎癥?，F(xiàn)在大部分假體采用非磁性材料制造，進行MRⅠ檢查是安全的[6]。假體松動的MRⅠ影像特征為金屬部件和周圍骨之間假體周緣存在中等強度信號，提示界膜組織存在。文獻中報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者出現(xiàn)臨床癥狀，即使X射線檢查無異常，MRⅠ也能很好地顯示異常的軟組織反應(yīng)[7]。MRⅠ檢查時存在磁敏感性偽影，可以選擇合適的操作條件等方法來降低MRⅠ磁敏感性偽影，實現(xiàn)對疼痛性或無癥狀關(guān)節(jié)置換患者的系統(tǒng)評價。圖2為髖關(guān)節(jié)MRⅠ的典型圖像。左髖部軟組織異常信號，并局部積液；左側(cè)股骨內(nèi)異常信號，結(jié)合外傷病史，局部積血不除外，建議穿刺活檢明確性質(zhì)。

圖1 49歲男性患者系列影像學(xué)資料

圖2 髖關(guān)節(jié)磁共振典型表現(xiàn)

在疾病的形成過程中，生化的變化與功能的變化一般都早于組織結(jié)構(gòu)的變化。而核素示蹤劑不僅能顯示組織器官形態(tài)，而且通過顯示器官或組織的生理與生化過程來反映組織器官的功能，因此一般可比普通影像學(xué)檢查早數(shù)周乃至數(shù)月發(fā)現(xiàn)病變。因此我們給予患者全身骨顯像檢查。文獻中報道99锝m-亞甲基二膦酸鹽（methylenediphosphonate,MDP）骨掃描是最早應(yīng)用于診斷人工關(guān)節(jié)感染的核素顯像，該技術(shù)對感染非常敏感，但缺乏特異性。99锝m-MDP單獨應(yīng)用的意義在于可排除感染，即放射性核素攝取不增加強烈提示人工關(guān)節(jié)無感染[8]。該患者核素骨顯像顯示股骨近端及髖臼側(cè)放射性核素攝取增加（圖3）。結(jié)合病史及以上影像學(xué)資料，首先考慮左側(cè)髖臼及股骨近端良性病變（慢性炎癥）可能性大。

圖3 核素骨顯像示股骨近端及髖臼側(cè)放射性核素攝取增加

考慮目前不能完全排除腫瘤可能，給予患者透視下穿刺活檢并行組織培養(yǎng)?；顧z病理示壞死炎癥及少許肉芽組織。穿刺組織的細菌培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液的細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)未見細菌及真菌生長。關(guān)節(jié)液常規(guī)見白細胞（+）、紅細胞（+++）；關(guān)節(jié)液涂片未見抗酸桿菌及細胞。結(jié)合目前檢驗及輔助檢查，考慮診斷為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動。

Paprosky髖臼骨缺損分型是基于4個參考指標(biāo)而制定，①髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置或者是髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心相對于上閉孔連線之間的移位距離；②淚滴破壞的程度；③坐骨骨溶解的程度；④Kohler線的完整性[9]。本例患者存在旋轉(zhuǎn)中心上移：①左髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心較對側(cè)上移3 cm，提示髖臼頂部缺損；②坐骨骨溶解，閉孔橫線下約1.8 cm，提示髖臼后壁骨缺損；③淚滴輕度骨溶解，外側(cè)緣少量骨缺損，髖臼前壁基本完整，少量骨缺損；④髖臼相移至Kohler線處，代表髖臼底輕度骨缺損。按照Paprosky髖臼骨缺損分型，診斷PaproskyⅢA型骨缺損，選擇大直徑髖臼杯、矩形金屬墊塊重建后外側(cè)骨缺損及髖臼底植骨。股骨側(cè)松質(zhì)骨骨缺損為PaproskyⅠ型，應(yīng)用遠端固定假體重建。如圖4所示，術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線，良好重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及外展力臂。

圖4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片示髖臼上方及底部骨缺損重建

加速康復(fù)目前在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用越來越多[10-12]。本例患者也相應(yīng)應(yīng)用加速康復(fù)理念進行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、自體血液回輸、氨甲環(huán)酸的應(yīng)用及預(yù)防下肢深靜脈血栓等一系列措施。

患者術(shù)后6個月隨訪后行髖關(guān)節(jié)X線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體位置良好、術(shù)中植骨部分愈合。

綜上所述，通過本病例我們有以下幾個方面的體會：①關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠期疼痛及假體松動要鑒別診斷感染性松動、無菌性松動及腫瘤引起松動；②Paprosky骨缺損分型可以較好的預(yù)測骨缺損的部位及程度；③矩形金屬墊塊及大直徑金屬髖臼杯在髖臼骨缺損中值得應(yīng)用。

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