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      三維打印鏡像模型在鎖骨骨折微創(chuàng)內(nèi)固定中的應(yīng)用研究*

      2018-06-02 02:59:01張文璽王新明李棟劉杰沈黎明
      關(guān)鍵詞:預(yù)演骨板鏡像

      張文璽王新明李棟劉杰沈黎明

      (1.溧陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,江蘇常州213300;2.溧陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科,江蘇常州213300)

      切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定是移位的鎖骨中段骨折標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法[1]。然而,骨折部位的廣泛剝離增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致瘢痕形成而影響美觀。接骨板內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥,如去除植入物后移位、再骨折,已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道。彈性髓內(nèi)釘技術(shù)的開(kāi)發(fā)是為了保護(hù)供應(yīng)骨折區(qū)的骨膜血運(yùn)。其具有保持完整骨折血腫的優(yōu)點(diǎn),這可能增加骨折愈合的速率[4-6],但髓內(nèi)裝置與骨之間會(huì)發(fā)生移動(dòng),可能會(huì)導(dǎo)致局部釘尾突出而刺激皮膚甚至穿孔。彈性髓內(nèi)釘治療粉碎性骨折容易出現(xiàn)斷端縮短,不適合早期的鍛煉且穩(wěn)定性欠佳[7]。因此,接骨板內(nèi)固定仍然是固定鎖骨骨折的主要方式,為避免骨不連接或骨愈合不良的發(fā)生,減少鎖骨的剝離十分重要,這樣可以保證鎖骨的血運(yùn)免遭破壞,但帶來(lái)的實(shí)際問(wèn)題是,復(fù)位可能存在困難,即使常規(guī)的鉆孔操作也有安全隱患,多數(shù)情況憑手感鉆通雙層骨皮質(zhì)而不會(huì)鉆入過(guò)深,然而當(dāng)鎖骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)缺損或存在骨縫,術(shù)者未發(fā)現(xiàn)或未加注意,可能導(dǎo)致鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)、肺尖損傷,因此,微創(chuàng)操作時(shí)的鉆頭限深比較重要,通常采用經(jīng)驗(yàn)限深長(zhǎng)度,另外,由于鎖骨的形態(tài)因人而異,并非每種接骨板都合適,有時(shí)術(shù)中的預(yù)彎浪費(fèi)很多時(shí)間和精力,增加了患者的出血和手術(shù)時(shí)間,有文獻(xiàn)報(bào)道采用3D打印模型指導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MⅠPPO)操作取得了良好的效果,但如何判斷采用鏡像模型進(jìn)行術(shù)前預(yù)演是否可靠,未見(jiàn)報(bào)道,而是默認(rèn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。本研究自2015年12月至2016年12月對(duì)12例單側(cè)鎖骨中段骨折患者結(jié)合3D打印健側(cè)鎖骨鏡像模型,行接骨板內(nèi)固定術(shù),術(shù)中均未剝離鎖骨床,采取了MⅠPPO技術(shù),取得了較好的效果。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      本研究共納入12例患者,均為單側(cè)鎖骨中段骨折,其中,男8例,女4例,27~66歲,平均(49.75±11.62)歲,均行接骨板內(nèi)固定手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):>18歲且鎖骨中段骨折,可進(jìn)行接骨板內(nèi)固定手術(shù);能配合進(jìn)行肢體CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)鎖骨同時(shí)骨折者;左右側(cè)形態(tài)差異明顯(如脊柱側(cè)彎)的患者;先天性畸形者;既往曾有鎖骨骨折者;檢查及操作無(wú)法配合者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論并通過(guò)后實(shí)施。

      1.2 模型制作

      首先CT掃描雙側(cè)鎖骨,層厚為1 mm,采集的數(shù)據(jù)保存為DⅠCOM格式,刻錄光盤(pán),數(shù)據(jù)在MⅠMⅠCS 15.0軟件中打開(kāi),通過(guò)閾值分割的方法,去除不需要部分,主要是胸骨和肩胛骨,獲得無(wú)遮蓋的雙側(cè)鎖骨全貌,由于鎖骨形態(tài)不規(guī)則,難以獲取雙側(cè)相同區(qū)域鎖骨截面,通過(guò)軟件測(cè)量雙側(cè)鎖骨無(wú)骨折區(qū)的截面長(zhǎng)短徑存在一定誤差,因此,改為模型上直接測(cè)量。軟件上可以直接生成3D圖像,健側(cè)鎖骨3D圖像通過(guò)鏡面成像技術(shù),生成新的3D圖像,患側(cè)與健側(cè)3D圖像導(dǎo)出為STL格式文件,通過(guò)CURA軟件對(duì)3D圖像進(jìn)行切片與支撐生成,轉(zhuǎn)化為3D打印機(jī)可識(shí)別的CODE格式并進(jìn)行3D打印,健側(cè)鎖骨的鏡像模型就是骨折側(cè)鎖骨解剖復(fù)位后的模型。此模型被用作模板,作為進(jìn)行內(nèi)固定操作的基準(zhǔn),可以使用商業(yè)公司提供3D打印服務(wù),或使用一個(gè)3D打印機(jī)自行加工打印模型,這樣一個(gè)鎖骨骨折模型與骨折解剖復(fù)位后的模型就制作出來(lái)了,這相對(duì)于CT重建的圖像更為直觀。

      1.3 手術(shù)預(yù)演

      對(duì)照健側(cè)鎖骨鏡像模型和骨折側(cè)鎖骨3D打印模型,為了驗(yàn)證雙側(cè)鎖骨是否具備良好一致性,達(dá)到鏡像模型的可靠使用,首先進(jìn)行雙側(cè)相似性對(duì)照,在MⅠM-ⅠCS軟件中的冠狀面對(duì)鎖骨距胸骨端或肩峰端1 cm、3 cm、5 cm處做截面,對(duì)稱(chēng)的兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行,矢狀面測(cè)量長(zhǎng)短軸,記作PC1(proximal clavicle 1)、PC3、PC5,進(jìn)行左右對(duì)照(圖1A~B),實(shí)際操作發(fā)現(xiàn),由于鎖骨的不規(guī)則形態(tài),導(dǎo)致管狀骨中軸線呈現(xiàn)S型彎曲,測(cè)量較為困難且偏離實(shí)際值較為明顯,改為將兩個(gè)模型在未骨折區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量,距離胸骨端1 cm、3 cm、5 cm處分別測(cè)量?jī)蓚€(gè)模型截面的長(zhǎng)短軸(圖1C~D),如果偏差<10%,則進(jìn)行下面的手術(shù)預(yù)演,先在鏡像模型上標(biāo)記出復(fù)位后骨折線位置,然后進(jìn)行實(shí)際手術(shù)演練,確定能夠有效固定的螺釘位置,進(jìn)行接骨板的選型、預(yù)彎(圖1E)、并將接骨板固定于模型,在模型上標(biāo)記每個(gè)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度(圖1F),將這些準(zhǔn)備好的植入物,進(jìn)行高溫消毒,然后直接手術(shù)時(shí)使用。由于手術(shù)中只有骨折的復(fù)位與內(nèi)植物的固定,省去了術(shù)中方案的設(shè)計(jì),植入物彎折及測(cè)深等流程,手術(shù)時(shí)間縮短,可以更有效的進(jìn)行微創(chuàng)操作,為了使實(shí)際手術(shù)更接近手術(shù)預(yù)演,需要預(yù)先設(shè)計(jì)好植入物與標(biāo)記點(diǎn)的位置關(guān)系,如接骨板邊緣與鎖骨邊緣的距離,某個(gè)釘孔相對(duì)于骨折端的位置和距離,因?yàn)槠x正確的位置,可能會(huì)導(dǎo)致固定的可靠性下降及螺釘長(zhǎng)度的不準(zhǔn)確。

      圖1 患者,男,43歲,左鎖骨粉碎性骨折,術(shù)前規(guī)劃方式

      1.4 手術(shù)方法

      術(shù)前在3D打印健側(cè)鎖骨鏡像模型上手術(shù)演練的接骨板與螺釘直接運(yùn)用于術(shù)中,在鎖骨骨折區(qū)域常規(guī)切開(kāi)皮膚、皮下筋膜,保護(hù)骨折塊附近肌肉,復(fù)位碎骨塊及骨折端,可吸收線臨時(shí)捆扎固定,對(duì)于個(gè)別難以穩(wěn)定的骨折克氏針臨時(shí)固定,于鎖骨遠(yuǎn)端需固定螺釘區(qū)域切開(kāi)2~3 cm切口,皮下沿骨面剝離建立隧道,通過(guò)骨折區(qū)向內(nèi)側(cè)建立皮下隧道,接骨板由外側(cè)向內(nèi)側(cè)插入,跨越骨折端,于內(nèi)側(cè)置釘處行2~3 cm切口,調(diào)節(jié)接骨板位置,防止接骨板偏離,根據(jù)術(shù)前預(yù)演,尋找標(biāo)記點(diǎn),將接骨板置于預(yù)演時(shí)的位置,使其貼服于鎖骨表面,并臨時(shí)固定,由于手術(shù)預(yù)演時(shí)接骨板已經(jīng)過(guò)塑形,故對(duì)于骨折的鎖骨只要良好貼服接骨板,便能取得良好的復(fù)位及預(yù)期的形態(tài),對(duì)于粉碎性骨折尤其適合,手術(shù)只顯露鎖骨表面,除剝離骨折端及骨表面骨膜,其余組織不予剝離,最大程度保護(hù)鎖骨血運(yùn),采用鉆頭限深方法鉆孔、攻絲、上釘,透視滿(mǎn)意,徹底止血,縫合各層。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 20.0軟件對(duì)雙側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)鎖骨胸骨端的左右側(cè)距離胸鎖關(guān)節(jié)1 cm、3 cm、5 cm處橫截面的長(zhǎng)短軸分別進(jìn)行測(cè)量,共產(chǎn)生6對(duì)數(shù)組,將每對(duì)數(shù)組及成對(duì)數(shù)據(jù)差值先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smirnov),然后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),按雙側(cè)α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩側(cè)鎖骨胸骨端3層面長(zhǎng)短軸長(zhǎng)度比較

      所有病例均打印出健側(cè)鏡像模型與骨折模型,采用將鎖骨距胸鎖關(guān)節(jié)1 cm、3 cm、5 cm處做截面測(cè)量長(zhǎng)短軸的方法,獲得鎖骨胸骨端的3層面長(zhǎng)短軸數(shù)據(jù)共72個(gè),按照每個(gè)層面的相同軸分組,每組數(shù)據(jù)及成對(duì)數(shù)據(jù)差值均符合正態(tài)分布,每組成對(duì)樣本的相關(guān)系數(shù)均>0.78,PC1、PC3、PC5的成對(duì)樣本差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

      2.2 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥

      所有鎖骨骨折病例均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷情況,術(shù)后復(fù)查X線顯示內(nèi)固定良好,螺釘長(zhǎng)度均突破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),無(wú)螺釘過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短情況。然而觀察原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)5個(gè)患者中的6組數(shù)據(jù)偏差>10%,術(shù)中采用重新測(cè)量螺釘長(zhǎng)度后置釘,與術(shù)前預(yù)演螺釘長(zhǎng)度偏差不超過(guò)2 mm,預(yù)彎的接骨板依然貼服良好。

      表1 兩側(cè)鎖骨胸骨端3層面長(zhǎng)短軸長(zhǎng)度比較(±s)

      表1 兩側(cè)鎖骨胸骨端3層面長(zhǎng)短軸長(zhǎng)度比較(±s)

      注:LL左側(cè)長(zhǎng)軸,LS左側(cè)短軸,RL右側(cè)長(zhǎng)軸,RS右側(cè)短軸,PC1鎖骨距離胸鎖關(guān)節(jié)1 cm,PC3鎖骨距離胸鎖關(guān)節(jié)3 cm,PC5鎖骨距離胸鎖關(guān)節(jié)5 cm

      相關(guān)系數(shù)(r)t值P值部位PC10.8711.698組別LL RL LS RS LL RL LS RS LL RL LS RS數(shù)量n 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12軸長(zhǎng)(mm)22.74±1.99 22.25±1.90 17.92±1.60 18.28±2.04 17.87±2.28 18.36±2.88 14.26±1.40 14.21±1.57 15.47±1.58 15.39±1.94 13.02±1.61 12.79±1.54 0.118 0.839-1.1110.290 PC30.785-0.9620.357 0.8900.2580.801 PC50.8360.2600.799 0.8861.0870.300

      2.3 典型病例

      患者,女,28歲,鎖骨中段粉碎性骨折,術(shù)前雙側(cè)鎖骨CT掃描,將獲取的DⅠCOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入MⅠMⅠCS 15.0軟件,獲取骨折側(cè)鎖骨STL文件和健側(cè)鎖骨鏡像模型STL文件,分別進(jìn)行3D打印,在健側(cè)鏡像模型上繪制骨折線,以防螺釘進(jìn)入骨折線內(nèi),于胸骨端距離胸鎖關(guān)節(jié)1 cm、3 cm、5 cm處測(cè)量?jī)蓚€(gè)模型的長(zhǎng)短軸,發(fā)現(xiàn)其偏差<10%,說(shuō)明其相似性符合要求,再將各類(lèi)型接骨板在模型上進(jìn)行比對(duì)測(cè)試(圖2A),使之兩端未骨折區(qū)域分別可以固定3枚螺釘,將接骨板在鏡像模型上預(yù)彎,使之盡可能服帖,固定螺釘并記錄螺釘長(zhǎng)度(圖2B),將手術(shù)預(yù)演的接骨板及螺釘直接消毒手術(shù)待用,術(shù)中采用MⅠPPO技術(shù)的3段切口(圖2C),中間段為復(fù)位臨時(shí)固定骨折,兩端切口為螺釘固定,為了防止接骨板偏離預(yù)演位置,先將接骨板插入后透視(圖2D),由于鎖骨較細(xì)小,兩端切口大小需要能放置血管鉗夾持接骨板,以免滑離導(dǎo)致鉆孔偏斜,兩端調(diào)整好位置,普通螺釘各固定1枚,再固定其他的鎖定螺釘,術(shù)中根據(jù)手術(shù)預(yù)演獲得的螺釘長(zhǎng)度數(shù)據(jù),調(diào)整鉆頭限深(圖2E),有效防止損傷鎖骨下血管及臂叢神經(jīng),手術(shù)結(jié)束前透視確認(rèn)接骨板內(nèi)固定效果(圖2F)。

      3 討論

      動(dòng)物通常呈現(xiàn)球?qū)ΨQ(chēng)、輻射對(duì)稱(chēng)、左右對(duì)稱(chēng)3種類(lèi)型,左右對(duì)稱(chēng)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中已經(jīng)形成,人類(lèi)是典型的左右對(duì)稱(chēng)生物,除外內(nèi)臟,肢體外貌與骨骼多呈左右對(duì)稱(chēng),也就是通常所說(shuō)的鏡像關(guān)系,這就是健側(cè)長(zhǎng)管狀骨鏡像模型可以作為骨折側(cè)復(fù)位模板的理論依據(jù)。然而,長(zhǎng)期兩側(cè)鎖骨受力不均勻也是導(dǎo)致其形態(tài)和直徑不同的原因之一,如嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎會(huì)導(dǎo)致鎖骨的畸形與不對(duì)稱(chēng),一些特殊體力勞動(dòng)者也表現(xiàn)出鎖骨直徑的差異,因此,在進(jìn)行手術(shù)演練之前,為了更好的保證雙側(cè)對(duì)稱(chēng),骨折模型與健側(cè)鏡像模型的未骨折區(qū)域進(jìn)行測(cè)量對(duì)比是十分必要的,采用游標(biāo)卡尺對(duì)比測(cè)量等距離長(zhǎng)短軸,簡(jiǎn)單易行,容易掌握,如果測(cè)量發(fā)現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng),鏡像模型的手術(shù)演練將變得毫無(wú)意義,而演練獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)際手術(shù)將變得十分危險(xiǎn)。由于骨折的原因,左右兩側(cè)直接進(jìn)行對(duì)稱(chēng)性檢驗(yàn)較為困難,選擇未骨折區(qū)域?qū)嶓w表面掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比可獲取較為準(zhǔn)確的三維對(duì)照數(shù)據(jù),但依然繁雜,我們采用截取無(wú)骨折區(qū)域的3處橫截面進(jìn)行長(zhǎng)短軸對(duì)照,較為簡(jiǎn)便易行,可以作大致的相似性判斷。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)得到的結(jié)果是左右兩側(cè)無(wú)顯著性差異,但不代表無(wú)差異,按照逐個(gè)數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)5個(gè)患者中的6組數(shù)據(jù)超出預(yù)設(shè)的10%差異度,顯然,涉及此數(shù)據(jù)的鎖骨采用鏡像模型的數(shù)據(jù)可能帶來(lái)錯(cuò)誤,我們務(wù)實(shí)地在實(shí)際手術(shù)中進(jìn)行測(cè)量印證,確定其與手術(shù)演練的螺釘長(zhǎng)度存在出入,盡管其長(zhǎng)度的增加不至于損傷鎖骨下血管,但長(zhǎng)度的變短就可能導(dǎo)致固定強(qiáng)度的下降,因此,采用鎖骨鏡像模型進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí),預(yù)先進(jìn)行左右側(cè)的相似性對(duì)照是十分必要的。

      采用3D打印技術(shù)協(xié)助骨折的判斷及手術(shù)治療,已經(jīng)廣為應(yīng)用,目前醫(yī)療市場(chǎng)充斥著眾多廠家各式各樣的內(nèi)固定植入物,而且不同品牌的植入物規(guī)格類(lèi)型都不盡相同,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇內(nèi)固定植入物常常導(dǎo)致內(nèi)固定植入物與骨面不匹配,增加了術(shù)前內(nèi)固定植入物選擇的困難,以往較先進(jìn)的方法是通過(guò)數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行虛擬手術(shù)[8],3D打印技術(shù)則可以把虛擬的手術(shù)設(shè)計(jì)方案轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)手術(shù)的實(shí)施過(guò)程,提供了一種虛擬向現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)化的有效途徑,通常較為理性的方式是將所有骨折塊通過(guò)MⅠMⅠCS軟件分割成單獨(dú)的骨塊,然后3D打印出所有骨折塊,模仿實(shí)際手術(shù)進(jìn)行拼合與固定,從而選擇接骨板與螺釘[9],可事實(shí)上,對(duì)于一些粉碎性骨折,如果想把每個(gè)骨塊采用軟件分割并打印出來(lái),十分困難,因?yàn)榉指钸^(guò)程很可能去除掉有用的部分,尤其當(dāng)存在壓縮性骨折時(shí),更加困難,另一方面,由于3D打印的特性,很難產(chǎn)生銳利邊緣,即使打印出各個(gè)骨塊,但拼合時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn),根本無(wú)法嚴(yán)絲合縫,因此,直接通過(guò)打印骨折區(qū)域拼合骨塊的方式并不理想,而采用鏡像技術(shù),可以很好的解決此問(wèn)題并十分便利的進(jìn)行手術(shù)預(yù)演。實(shí)踐證明,正常人的兩側(cè)鎖骨基本是對(duì)稱(chēng)的,不對(duì)稱(chēng)者只占極少數(shù),這可以通過(guò)適當(dāng)?shù)臏y(cè)量對(duì)比,當(dāng)雙側(cè)差別較小時(shí),可以采用健側(cè)鎖骨鏡像模型來(lái)替代患側(cè)鎖骨復(fù)位后狀態(tài)。采用手術(shù)預(yù)演,預(yù)先知道螺釘長(zhǎng)度,那通過(guò)鉆頭限深來(lái)達(dá)到安全鉆孔的目的就實(shí)現(xiàn)了,由于不必?fù)?dān)心鉆孔問(wèn)題,鎖骨可以最大程度的減少剝離,這樣鎖骨的微創(chuàng)操作得以實(shí)現(xiàn),另外,由于解剖型接骨板有時(shí)并不能很好的與患者鎖骨匹配,需要適當(dāng)塑形,而利用3D打印鏡像模型進(jìn)行接骨板預(yù)彎,為骨折的最佳復(fù)位形態(tài)提供了模板。

      圖2 患者,女,28歲,右鎖骨粉碎性骨折,接骨板內(nèi)固定

      在進(jìn)行雙側(cè)對(duì)照時(shí),初期想采用先前用于長(zhǎng)管狀骨“三層面長(zhǎng)短軸對(duì)照”方法進(jìn)行左右側(cè)對(duì)稱(chēng)性的研究[10,11],然而,由于鎖骨的不規(guī)則形態(tài),其中軸線為S形,MⅠMⅠCS軟件進(jìn)行橫截面長(zhǎng)短軸測(cè)量幾乎不現(xiàn)實(shí),因此被迫采用手工測(cè)量的方法,這需要預(yù)先將健側(cè)鏡像模型打印出來(lái),而無(wú)法預(yù)判,這對(duì)于那些長(zhǎng)范圍鎖骨骨折或鎖骨兩端分別存在骨折的病例,可能會(huì)出現(xiàn)胸骨端與肩峰端均沒(méi)有足夠測(cè)量空間的情況,導(dǎo)致雙側(cè)對(duì)照失敗,這提示并非所有類(lèi)型的鎖骨骨折病例都能運(yùn)用該技術(shù)。

      在進(jìn)行3D打印之前,通過(guò)切片軟件可以調(diào)整模型的放置方向和位置,以及支撐面的生成,為了不影響手術(shù)演練的精度,應(yīng)將支撐面避開(kāi)內(nèi)固定物放置面,這樣可以使接骨板更準(zhǔn)確的貼服于模型,因?yàn)橹挝锉M管可以去除,但其殘留會(huì)導(dǎo)致表面粗糙,使接骨板難以很好的貼服模型表面,從而導(dǎo)致了誤差,這樣對(duì)于接骨板的預(yù)彎也會(huì)帶來(lái)困難,螺釘長(zhǎng)度也會(huì)出現(xiàn)偏差,另外所使用的材料具備一定的伸縮率,最終模型可能存在一些變化,對(duì)于較大模型的打印可能會(huì)出現(xiàn)收縮與翹邊情況,采用ABS與尼龍等材料會(huì)比較明顯,而PLA材料相對(duì)不容易發(fā)生形變,缺點(diǎn)是容易堵3D打印機(jī)噴頭而導(dǎo)致打印失敗,對(duì)于鎖骨這種細(xì)長(zhǎng)結(jié)構(gòu),采用PLA更為理想。

      對(duì)于管狀骨實(shí)施安全鉆孔技術(shù),通常的方法為,先鉆透一側(cè)骨皮質(zhì),將鉆頭頂住對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),根據(jù)不同長(zhǎng)管狀骨皮質(zhì)厚度的經(jīng)驗(yàn),調(diào)整鉆頭長(zhǎng)度可繼續(xù)鉆入3~6 mm,使之正好鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)達(dá)到限深目的,這樣做帶來(lái)的好處在于無(wú)需剝離對(duì)側(cè),保護(hù)了組織血運(yùn),而不再需要完整剝離顯露管狀骨,用骨膜剝離器等放在對(duì)側(cè)保護(hù),同樣,鎖骨骨折內(nèi)固定也可以采用同樣的方法,雖然對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以通過(guò)手感來(lái)控制深度,但對(duì)于臨近大血管的胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)域的鎖骨鉆孔仍然令人擔(dān)憂,采用鉆頭限深的方式鉆孔更為安全,然而,當(dāng)對(duì)側(cè)皮質(zhì)缺如或正好是骨折線時(shí),直接頂住對(duì)側(cè)皮質(zhì)的動(dòng)作可能帶來(lái)危險(xiǎn),有了鏡像模型進(jìn)行術(shù)前演練,杜絕了盲目性,鉆頭長(zhǎng)度直接確定,達(dá)到真正的安全鉆孔要求。同時(shí),采用健側(cè)鎖骨鏡像模型進(jìn)行模擬手術(shù)操作,極大的簡(jiǎn)化了骨折的拼合與復(fù)位,骨折線以劃線的方式表達(dá),這對(duì)于置釘?shù)奈恢门c方向帶來(lái)了幫助,也為安全鉆孔技術(shù)的實(shí)施進(jìn)一步提供了保障,此技術(shù)可以延展到風(fēng)險(xiǎn)更高的區(qū)域,如骨盆、上頸椎等。

      然而,進(jìn)行3D打印需要額外的CT掃描,使患者受到更多的輻射,另外,模型的制作需要額外的費(fèi)用,以及等待的時(shí)間,這也是本研究例數(shù)較少的原因,更為準(zhǔn)確的結(jié)論需要大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,盡管如此,本研究通過(guò)3D打印技術(shù)很好地實(shí)現(xiàn)了鎖骨骨折的微創(chuàng)化治療,首次采用3層面長(zhǎng)短軸對(duì)照來(lái)進(jìn)行雙側(cè)鎖骨相似性的判斷,由于有了術(shù)前測(cè)量及規(guī)劃,避免了盲目使用鏡像模型帶來(lái)的安全隱患,使手術(shù)創(chuàng)傷更小、更安全,避免了因準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致的手術(shù)困難,也為如何保障手術(shù)的安全提供了新的思路。

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