李宏 李淳德邑曉東 劉洪 盧海霖 王宇

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034）

脊柱退變可以累及整個(gè)脊柱區(qū)域，在臨床中有時(shí)可以見(jiàn)到因?yàn)轭i、腰椎同時(shí)存在壓迫而產(chǎn)生癥狀的患者，有學(xué)者[1]定義為“脊柱串聯(lián)性疾病”，此類患者由于頸椎和腰椎神經(jīng)系統(tǒng)均受損，因此，在臨床表現(xiàn)和體征中較為復(fù)雜和不典型，在診斷中容易漏診，外科減壓手術(shù)治療的先后順序和治療策略也存在諸多爭(zhēng)議。

本研究回顧分析了我科自2008年6月至2013年6月診斷為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥并接受一期頸腰椎聯(lián)合手術(shù)治療的38例患者的病例資料，對(duì)其術(shù)后臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我科自2008年6月至2013年6月診斷為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥并接受一期頸腰椎聯(lián)合手術(shù)治療的38例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴有間歇性跛行，行走不穩(wěn)，四肢無(wú)力，雙上肢精細(xì)動(dòng)作差等癥狀持續(xù)＞6個(gè)月，經(jīng)保守治療不緩解；②一期接受頸腰椎聯(lián)合手術(shù)；③完成術(shù)后至少12個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血紅蛋白＜90 g/L、白蛋白＜35 g/L、射血分?jǐn)?shù)＜55%、不能耐受一期頸腰椎聯(lián)合手術(shù)者；②既往有頸椎或腰椎手術(shù)者；③有腫瘤病史者。最終納入本研究38例患者，其中，男13例，女25例，年齡59~74歲，平均（67.4±6.8）歲?；颊咧饕Y狀為肢體麻木38例，四肢力弱18例，腰痛伴間歇跛行26例，步態(tài)不穩(wěn)28例，Hoffman征陽(yáng)性18例，Babinski征陽(yáng)性30例。合并疾病情況為，既往腦梗塞3例，心臟支架術(shù)后8例，糖尿病12例，帕金森病2例，高血壓14例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估：所有患者需要進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)性常規(guī)檢查、神經(jīng)專科系統(tǒng)體格檢查，詳細(xì)詢問(wèn)患者臨床癥狀和進(jìn)展，除外神經(jīng)系統(tǒng)所致疾病。詳細(xì)評(píng)估患者圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)，按照血栓分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行圍術(shù)期血栓預(yù)防。所有患者均行脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線、全脊柱MRⅠ及CT檢查以評(píng)估患者椎管狹窄程度和準(zhǔn)確定位患者的狹窄位置，并對(duì)心肺功能異常的患者進(jìn)行心臟?？茣?huì)診，除外手術(shù)禁忌證。完善各項(xiàng)檢查后根據(jù)椎管狹窄的部位、范圍及引起椎管狹窄的致壓物性質(zhì)確定手術(shù)的節(jié)段、范圍和方式。

1.2.2 手術(shù)原則：頸椎手術(shù)方式選擇為，①頸椎病變節(jié)段在3個(gè)節(jié)段以內(nèi)，致壓物可單純經(jīng)椎間隙減壓，一般選擇頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）；②如致壓物為骨性壓迫，椎體后緣也有壓迫，難以單純經(jīng)椎間隙減壓，選擇頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）；③病變超過(guò)3個(gè)節(jié)段，或致壓物為骨性難以通過(guò)前方切除，選擇頸椎后路椎管成形術(shù)（posterior cervical laminoplasty,PCL）。腰椎手術(shù)方式選擇為，①椎管狹窄以中央管狹窄為主，無(wú)需切除間盤減壓，選擇腰椎后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion,PLF）；②需要切除突出間盤或需要融合固定L5/S1間隙選擇腰椎后外側(cè)椎間融合術(shù)（posterolateral lumbar intervertebral fusion,PLⅠF）或經(jīng)椎間孔腰椎后外側(cè)椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar intervertebral fusion,TLⅠF）；③以神經(jīng)根管狹窄為主一般選擇TLⅠF術(shù)。頸椎受累節(jié)段為1節(jié)段7例，2節(jié)段13例，≥3個(gè)節(jié)段18例；腰椎受累節(jié)段為1節(jié)段6例，2節(jié)段18例，≥3個(gè)節(jié)段14例。手術(shù)方式選擇為，ACDF 6例，ACCF 8例，PCL 24例；PLF 17例，PLⅠF 11例，TLⅠF 10例。

1.2.3 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉。行ACDF或ACCF術(shù)患者，先仰臥，肩部墊高，維持頸部過(guò)伸體位。采用右側(cè)頸部橫切口，經(jīng)甲狀腺外包膜外側(cè)和頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)之間自然間隙鈍性分離直達(dá)椎前筋膜，縱向切開椎前筋膜，定位準(zhǔn)確后，切除病變間盤組織或病變椎體，直達(dá)硬膜囊表面，充分減壓，去除壓迫硬膜和兩側(cè)神經(jīng)根的間盤、韌帶及增生骨贅成份。選擇合適假體，填充自體骨或異體骨后，放于減壓間隙之間或椎體之間，如ACCF在鈦網(wǎng)內(nèi)填充植骨材料，將鈦網(wǎng)貼附切除椎體之間，表面固定前路頸椎接骨板系統(tǒng)。頸椎完成后，放置引流管，逐層縫合后，覆蓋無(wú)菌輔料。然后將患者轉(zhuǎn)為俯臥位于專用脊柱后路手術(shù)床上，腹部懸空，取后腰部正中切開，骨膜下分離，顯露椎板，定位后徒手植入椎弓根螺釘，切除增厚黃韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)根出口，如需切除間盤則切除病變間盤，植入椎間融合器，大量清水沖洗傷口，磨鉆去除固定節(jié)段雙側(cè)橫突表面皮質(zhì)，磨出糙面后用自體切除的棘突、椎板等骨粒進(jìn)行橫突間植骨。傷口留置引流管，逐層縫合傷口。如頸椎后路手術(shù)聯(lián)合腰椎手術(shù)，則無(wú)需更換體位，在麻醉滿意后，應(yīng)用頸部神外頭架，將頸部固定于屈曲位，頸后正中切口，骨膜下分離顯露C3~C7椎板，雙側(cè)C4~C6雙側(cè)植入帶線側(cè)塊螺釘備用，高速磨鉆，磨開椎板，將椎板向兩側(cè)翻起，固定于雙側(cè)的帶線螺釘上，放置引流管，縫合頸部傷口，可以不用改變體位開始腰部手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后前3 d常規(guī)給予靜脈抗生素預(yù)防感染，并在術(shù)后第1天和第2天分別應(yīng)用甲強(qiáng)龍120 mg和60 mg防止脊髓及神經(jīng)根水腫。根據(jù)患者術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后24 h給予皮下注射低分子肝素，應(yīng)用下肢血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)裝置防止血栓發(fā)生。術(shù)后引流量＜50 ml/24 h后拔除引流管，術(shù)后第3天，患者佩戴頸托和腰部支具后下地行走，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估

患者于手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，拍攝X線片觀察內(nèi)固定情況和植骨愈合情況，1年后每年電話隨訪1次，如有不良事件隨時(shí)來(lái)門診復(fù)查。詳細(xì)記錄患者的不良事件，并通過(guò)術(shù)后頸椎JOA評(píng)分和腰椎ODⅠ評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。將所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)的頸椎JOA和腰椎ODⅠ評(píng)分與術(shù)前進(jìn)行比較。頸椎JOA評(píng)分評(píng)價(jià)頸椎術(shù)后臨床效果（滿分17分），其中治療改善率＝（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）／（17-治療前評(píng)分）×100%，應(yīng)用腰椎ODⅠ評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后腰椎癥狀改善程度，術(shù)后腰椎改善率＝（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）／治療前評(píng)分×100%，其中≥75%優(yōu)，50%~74%良，25%~49%中，0~24%差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者均完成術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間14~36個(gè)月，平均（22±9）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間（247±54）min，術(shù)中失血量（348±109）ml，術(shù)中輸血12例，平均輸血量（238±116）ml，術(shù)后頸椎引流量（86±38）ml，腰椎引流量（206±112）ml。

2.2 頸、腰椎手術(shù)前后相關(guān)評(píng)分比較

術(shù)后頸椎JOA評(píng)分較術(shù)前升高（P＜0.05）；術(shù)后腰椎ODⅠ評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05），頸椎和腰椎癥狀術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善（表1）。

表1 頸、腰椎手術(shù)前后相關(guān)評(píng)分比較（±s）

表1 頸、腰椎手術(shù)前后相關(guān)評(píng)分比較（±s）

類型 改善率P值頸椎JOA評(píng)分76.2%0.000腰椎ODⅠ評(píng)分時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后分?jǐn)?shù)6.9±2.7 14.6±1.9 0.7±0.1 0.2±0.1 79.1%0.000

2.3 并發(fā)癥情況

1例患者發(fā)生術(shù)中硬膜損傷，術(shù)中予以仔細(xì)修補(bǔ)受損硬膜，術(shù)后恢復(fù)良好；1例術(shù)后頸部傷口感染，經(jīng)換藥和抗生素治療2周后痊愈；2例術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和康復(fù)治療于術(shù)后3個(gè)月左右恢復(fù)。

2.4 典型病例（圖1）

3 討論

3.1 頸椎和腰椎病變共存的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

脊柱退變的病理過(guò)程累及整個(gè)脊柱范圍，間盤、韌帶、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)等都會(huì)產(chǎn)生病變而引起相應(yīng)癥狀。Teng和Papatheodorou兩位學(xué)者[2]在1964年首次報(bào)道了頸椎和腰椎同時(shí)存在椎管狹窄的病例。隨后又有一些學(xué)者[2,3]對(duì)頸椎和腰椎同時(shí)存在狹窄的情況進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究。在1968年，Hitselberger和Witten兩位學(xué)者[4]應(yīng)用脊髓造影技術(shù)對(duì)300例平均年齡＞50歲腹膜后腫瘤的無(wú)神經(jīng)癥狀患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄24%，頸椎管狹窄21%而頸腰椎并存狹窄病變的比例為8%。也有學(xué)者把此類疾病命名為“頸腰綜合征”，以描述此類同時(shí)累及頸椎和腰椎并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的疾病。對(duì)于其臨床發(fā)生率各家報(bào)道不一，發(fā)生率5%~25%[3-6]，報(bào)道的病例數(shù)不是較多，因而只能提供臨床參考。1987年，Dagi等[3]報(bào)道了頸椎和腰椎的神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)壓迫會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)源性間歇跛行、步態(tài)不穩(wěn)和四肢力弱三大癥候群，但隨后很多學(xué)者[4,6-9]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)更多的患者并非表現(xiàn)的那樣典型，有些不伴有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，有些單純表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害的臨床癥狀和體征，如并不表現(xiàn)為肌張力增高和病理征陽(yáng)性。本研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)具有神經(jīng)源性間歇跛行、步態(tài)不穩(wěn)和四肢力弱三大癥候群的患者只有12例，不到總病例的1/3，大多數(shù)患者只單純表現(xiàn)出下肢麻木或間歇跛行等下肢癥狀；所有患者中上肢病理征陽(yáng)性為18例，下肢病理征陽(yáng)性為30例。本研究結(jié)果顯示，此類疾病的患者因頸椎和腰椎多處神經(jīng)系統(tǒng)受損并且受損的時(shí)間和病程存在差異因此臨床癥狀和體征多表現(xiàn)為多樣化和個(gè)體化，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)的臨床癥狀和體征有時(shí)并不明顯，因而臨床診斷中容易忽視或漏診。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有些患者雖然頸椎有壓迫，但術(shù)前因腰椎的病變壓迫較重而只表現(xiàn)出腰椎的癥狀或因其他因素的掩蓋并不表現(xiàn)出頸椎的臨床癥狀和體征。Lee等[10]通過(guò)觀察71例重度腰椎管狹窄并有腰腿痛的患者發(fā)現(xiàn)，其中24%的患者中經(jīng)核磁共振檢查頸脊髓有中重度以上的影像學(xué)上的壓迫，但并無(wú)頸椎相應(yīng)癥狀和體征。這就提示應(yīng)注意那些在臨床上有腰椎管狹窄癥狀的患者，可能同時(shí)還有頸椎受壓的情況，因此全脊柱核磁檢查在這些患者中是很有必要的。

3.2 頸椎和腰椎病變共存的治療方法選擇

圖1 患者，男，61歲，腰痛伴間歇性跛行，步態(tài)不穩(wěn)6個(gè)月，加重3個(gè)月

關(guān)于脊柱多部位椎管狹窄壓迫神經(jīng)系統(tǒng)的外科治療策略中是否所有的造成椎管狹窄壓迫神經(jīng)系統(tǒng)的部位都應(yīng)該外科處理目前仍存在爭(zhēng)議。有研究[11]顯示，頸椎脊髓受壓同時(shí)存在腰椎管狹窄壓迫神經(jīng)，只單獨(dú)解決一處的神經(jīng)系統(tǒng)壓迫難以獲得較好的臨床效果。另一位學(xué)者[12]報(bào)道了頸脊髓受壓合并腰椎管狹窄的一組病例，發(fā)現(xiàn)同時(shí)行頸椎脊髓減壓和腰椎管減壓手術(shù)的患者與單處減壓的患者比較具有較好的臨床效果。但這是否可以說(shuō)明在此類脊柱多處病變共存的患者中一期聯(lián)合手術(shù)優(yōu)于分期減壓手術(shù)仍是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。但大多數(shù)學(xué)者[13,14]認(rèn)為，對(duì)于此類脊柱多處壓迫病變的患者應(yīng)該盡量解除多處的脊髓壓迫才能獲得較好的臨床效果，多個(gè)臨床研究[11,15]顯示，一期去除多處壓迫的減壓手術(shù)后并發(fā)癥與分期手術(shù)組比較并無(wú)明顯增加。也有研究[16,17]表明對(duì)于脊柱多處串聯(lián)性疾患手術(shù)的方式與病變部位相關(guān)，如頸椎和胸段脊髓同時(shí)多處的壓迫病變，建議應(yīng)盡量行一期減壓手術(shù)治療，否則單純減壓一處有時(shí)會(huì)引起神經(jīng)癥狀的加重；如果頸腰或胸腰椎多處共存壓迫病變，則一期同時(shí)減壓和分期減壓手術(shù)治療無(wú)明顯差異。本研究38例患者均采用一期頸椎腰椎聯(lián)合減壓手術(shù)，結(jié)果顯示，神經(jīng)功能均較術(shù)前有明顯的改善并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于頸椎和腰椎共存病變的治療策略是如果患者一般狀況較好，內(nèi)科伴隨疾病少，或雖有內(nèi)科伴隨疾病，經(jīng)內(nèi)科藥物控制能夠耐受一期頸椎和腰椎聯(lián)合手術(shù)，同時(shí)患者頸椎和腰椎的神經(jīng)損害癥狀均較重則傾向于進(jìn)行一期頸椎腰椎減壓手術(shù)，如果患者高齡，合并疾病較多，一般狀況較差則盡量分期進(jìn)行減壓手術(shù)治療。同時(shí)也應(yīng)該看到一期頸腰椎聯(lián)合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率較分期手術(shù)高，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后感染幾率等。因此，對(duì)于此類頸腰椎壓迫共存的患者，應(yīng)綜合考慮患者的一般狀況、壓迫因素、癥狀特點(diǎn)等來(lái)決定手術(shù)的具體方式和方法，才能獲得較好的臨床效果。

本研究還有一些不足之處，本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性病例分析，在病例的選擇和治療中難免會(huì)有偏倚性誤差，樣本量也不多，在手術(shù)治療中缺乏統(tǒng)一性，如手術(shù)方式，手術(shù)節(jié)段等因而會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)偏差。增加病例數(shù)目，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，統(tǒng)一手術(shù)方式會(huì)得到更為客觀真實(shí)的結(jié)果。本研究旨在使臨床醫(yī)師在臨床中注意頸腰椎共存這一疾患的臨床表現(xiàn)和選擇正確的治療方式，增強(qiáng)對(duì)此類患者的認(rèn)識(shí)，從而避免漏診和誤診的出現(xiàn)。

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