虞旭東 吳深寶

（浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

消化性潰瘍是消化科急重癥之一，對于病情控制不佳者極易繼發(fā)出血；該類患者多因嘔血、黑便等癥狀就診，約5%～10%可進(jìn)展出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重者甚至死亡［1]。內(nèi)鏡下夾閉術(shù)是消化性潰瘍出血常用治療方案之一，具有止血快速有效、可重復(fù)操作及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在控制病情進(jìn)展和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)方面效果良好［2]；但大量臨床報(bào)道顯示，單純內(nèi)鏡下夾閉術(shù)用后因存在潰瘍組織壞死較和鈦夾脫落等問題，導(dǎo)致術(shù)后止血失敗率仍可達(dá)8%～15%，無法滿足臨床需要［3]。近年來以中藥方劑為代表中醫(yī)藥療法開始被逐漸用于消化性潰瘍出血臨床治療，并已被證實(shí)在提高止血效果和降低再出血率方面較西醫(yī)單用效果更佳［4]。本文研究采用內(nèi)鏡下夾閉術(shù)單用和在此基礎(chǔ)上加用自擬活血清熱方輔助治療，觀察自擬活血清熱方聯(lián)合內(nèi)鏡下夾閉術(shù)治療消化性潰瘍出血療效及對6-酮前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）、血栓烷素 B2（TXB2）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合消化性潰瘍西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]；符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2011 年天津）》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6]；年齡 18～65 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2個(gè)月內(nèi)應(yīng)用相關(guān)中藥制劑者；其他原因?qū)е律舷莱鲅?；酒精及藥物濫用者；失血性休克者；肝腎功能不全者；過敏體質(zhì)者；妊娠哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取本院2014年5月至2017年5月收治的消化性潰瘍出血患者共120例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各60例。對照組男性39例，女性 21 例；年齡 31～64 歲，平均（47.95±5.28）歲；出血程度輕度35例，中度25例；潰瘍類型胃潰瘍26例，十二指腸潰瘍34例。觀察組男性37例，女性23例；年齡33～65 歲，平均（47.87±5.25）歲；出血程度輕度 38 例，中度22例；潰瘍類型胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍37例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用內(nèi)鏡下夾閉術(shù)單用治療，即常規(guī)置入胃鏡后明確出血病灶，根據(jù)出血嚴(yán)重程度確定鈦夾數(shù)量（約2～4枚）；鈦夾夾閉出血部位后再于周圍點(diǎn)注腎上腺素氯化鈉溶液，每點(diǎn)0.5mL，共3～4點(diǎn)，最后以0.9%氯化鈉注射液沖洗出血部位確認(rèn)出血停止后結(jié)束手術(shù)。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用自擬活血清熱方：裸花紫珠20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸 20 g，益母草 20 g，山稔子 15 g，黃連 15 g，鳳尾草 15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g。加水300mL煎至 150mL，分為2份，早晚服用，每份加三七3 g兌服，連用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄患者嘔血和便血頻率，止血時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值。其中嘔血指患者嘔吐血液，明顯惡心感，血色多暗紅或咖啡渣樣，可混有食物、易凝成塊狀；黑便指血液自肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣；止血判定標(biāo)準(zhǔn)為嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，且血壓脈搏穩(wěn)定［5]。2）記錄患者術(shù)后7 d再出血例數(shù)，以再次出現(xiàn)嘔血或黑便作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算百分比。3）依據(jù)《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》［7]對主要癥狀評分進(jìn)行計(jì)算，包括嘔血、便血、胃痛、無力、頭暈及心悸，每項(xiàng)分值6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。4）Hb檢測采用氰化高鐵血紅蛋白法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供。5）胃液PH值檢測采用美國哈希公司生產(chǎn)MP40型全自動(dòng)PH值測定儀。6）6-Keto-PGF1α和TXB2檢測采用瑞士羅氏診斷公司生產(chǎn)Cobas C312型全自動(dòng)生化分析儀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［5]擬定。顯效：嘔血或便血停止，出血繼發(fā)癥狀明顯減輕。有效：嘔血或黑便減少，出血繼發(fā)癥狀有所減輕。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組嘔血和便血頻率、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較見表2。觀察組嘔血和便血頻率顯著低于對照組 （P＜0.05），止血時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組嘔血和便血頻率、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組嘔血和便血頻率、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

止血時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組 3.05±0.72△ 6.82±1.17△對照組 4.18±0.90 9.20±1.73組 別n 60 60嘔血頻率（次/周） 便血頻率（次/周）0.61±0.14△ 0.99±0.20△2.14±0.62 3.06±0.64

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。治療后觀察組主要癥狀評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 嘔血 黑便 胃痛 無力 頭暈 心悸觀察組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前4.23±1.01 4.21±0.98 4.21±0.94 0.77±0.17*△ 0.86±0.21*△ 0.65±0.18*△4.19±1.04 4.27±0.95 4.16±0.91 3.90±0.81 0.69±0.16*△3.83±0.84 3.91±0.78 3.81±0.84 0.72±0.20*△ 0.84±0.16*△3.84±0.82 3.75±0.81（n＝60）治療后1.25±0.46*1.43±0.38*1.28±0.39*1.25±0.34*1.27±0.36*1.29±0.40*

2.4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2水平比較 見表4。治療后觀察組Hb水平、胃液pH值、6-Keto-PGF1α和TXB2水平改善均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2 水平比較（±s）

表4 兩組治療前后Hb水平、胃液pH值6-Keto-PGF1α和TXB2 水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間Hb（g/L） 胃液 pH 值 6-Keto-PGF1α（ng/L） TXB2（ng/L）觀察組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前7.63±1.03 1.37±0.26 31.90±9.18 104.12±22.39 12.67±2.25*△ 5.70±1.02*△ 20.92±4.57*△ 151.90±31.71*△7.57±1.00 1.44±0.28 31.68±9.13 102.96±22.25（n＝60）治療后9.33±1.69* 4.27±0.85* 26.60±6.83* 127.52±28.07*

2.5 兩組7 d內(nèi)再出血率比較 觀察組7 d內(nèi)再出血1例（1.67%），顯著低于對照組的 7例（11.67%）（P＜0.05）。

3 討 論

已有研究顯示，男性、O型血、吸煙酗酒、多發(fā)病灶及長期非甾體類抗炎藥應(yīng)用是導(dǎo)致消化性潰瘍患者繼發(fā)出血主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8]。而流行病學(xué)報(bào)道證實(shí)，隨著老齡化程度加重和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥普及應(yīng)用，我國消化性潰瘍出血發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)均逐年增加，給家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)［8]。目前醫(yī)學(xué)界對于消化性潰瘍出血發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，但6-Keto-PGF1α和TXB2水平在發(fā)病和病情進(jìn)展過程中的重要作用已獲得廣泛認(rèn)可［9]；其中TXA2是目前已知最強(qiáng)縮血管物質(zhì)之一，能夠快速有效誘發(fā)血小板聚集［10]；而前列環(huán)素PGI2則具有拮抗血小板聚集、舒張外周血管等作用，而兩者血漿水平穩(wěn)態(tài)是影響機(jī)體血液凝固功能和潰瘍出血程度關(guān)鍵因素［11]；但TXA2和PGI2血漿半衰期極端，常規(guī)手段無法準(zhǔn)確檢測兩者水平，故目前臨床多以代謝產(chǎn)物TXB2和 6-Keto-PGF1α進(jìn)行替代檢測［12]。

內(nèi)鏡下夾閉術(shù)用于消化性潰瘍出血主要通過鈦夾閉合機(jī)械力作用對出血血管及黏膜進(jìn)行封閉，從而阻斷血液流出而達(dá)到止血目的；但部分臨床報(bào)道顯示，內(nèi)鏡下夾閉術(shù)對于夾閉位置要求較高，易因夾閉區(qū)域壞死組織存在而發(fā)生脫落，存在較高遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)［13]。如何有效實(shí)現(xiàn)消化性潰瘍出血早期有效止血效果，預(yù)防再出血及改善遠(yuǎn)期預(yù)后越來越受到人們的關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化性潰瘍出血屬 “血證”“嘔血”“黑便”范疇，基本病機(jī)為脾氣虧虛、血瘀燥熱［14]；病者因血熱傷脈，破血妄行以致血溢脈外，氣血上逆則發(fā)為嘔血；而血瘀郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)難行，或氣血虧虛，無以固脈亦可發(fā)為本?。?5]。故中醫(yī)對于消化性潰瘍出血治療需以補(bǔ)氣活血、泄熱涼血為治法。本研究所用自擬活血清熱方組方中，裸花紫珠止血活血，黃芪補(bǔ)氣健脾，黃連瀉火燥濕，當(dāng)歸養(yǎng)血祛瘀，益母草行血散結(jié)，山稔子斂血生血，鳳尾草燥濕涼血，黨參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)益氣利濕，黃芩清熱涼血，而三七則止血通絡(luò)，諸藥合用可共奏活血瘀、清燥熱及益脾氣之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，山稔子揮發(fā)油成分能夠抑制血小板環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷合成，下調(diào)NO水平，刺激血小板抑制聚集和血栓形成［16]；鳳尾草提取物中黃酮苷具有加快人體內(nèi)源性凝血速率，促進(jìn)早期止血及提高潰瘍部位止血效果等作用［17]；而裸花紫珠則可有效提高血小板和纖維蛋白原合成量，抑制抗凝血酶Ⅲ活性，并有助于誘發(fā)外周損傷血管持續(xù)收縮［18]。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組；觀察組嘔血和便血頻率，止血時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組；觀察組7 d內(nèi)再出血率顯著低于對照組；觀察組治療后主要癥狀評分均顯著低于對照組、治療前；觀察組治療后Hb水平和胃液pH值均顯著優(yōu)于對照組、治療前；觀察組治療后6-Keto-PGF1α和TXB2水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前。綜上所述，自擬活血清熱方聯(lián)合內(nèi)鏡下夾閉術(shù)治療消化性潰瘍出血可有效緩解出血相關(guān)癥狀體征，降低再出血率，改善Hb和胃液PH水平，并有助于調(diào)節(jié)6-Keto-PGF1α和TXB2水平。

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