關(guān) 威 崔 鶴 尚 琦 宋麗萍

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬營口醫(yī)院，遼寧 營口 115000）

脊髓損傷（SCI）作為脊柱損傷最嚴重的并發(fā)癥，往往會導致?lián)p傷節(jié)段以下肢體部位發(fā)生嚴重的運動障礙及反射亢進，不僅會給患者本人帶來身體和心理的嚴重傷害，還會對整個社會造成巨大的經(jīng)濟負擔［1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每年SCI在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為20～40例/100萬人，同時隨著社會生活節(jié)奏的加快，工傷及交通事故發(fā)生率的增高，脊柱外傷合并有SCI的情況也呈逐年上升的趨勢，但因為脊髓的特殊生理位置與解剖結(jié)構(gòu)，雖然在SCI急性期經(jīng)過外科減壓手術(shù)治療，往往治療與康復的效果并不理想，所以對于SCI患者的早期干預性治療方式的探討也逐漸受到了廣泛的關(guān)注［2]。而在中醫(yī)學中，SCI又可歸屬于“痿證”范疇，其病因形成較為復雜，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以脈絡(luò)瘀阻型證為常見［3]，同時隨著中醫(yī)特色療法逐漸被人們所重視，也逐漸被應用于更多的臨床領(lǐng)域之中，而其中針灸與穴位注射療法在SCI的早期治療與后期恢復上就取得了很好的臨床效果［4]?；诖朔N原因，筆者于2016年至2017年，開展針灸聯(lián)合藥物穴位注射治療脊髓損傷后運動障礙及反射亢進臨床療效的觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準符合《神經(jīng)病學（第7版）》［5]對于脊髓損傷的診斷標準；中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)內(nèi)科學》［3]對于脈絡(luò)瘀阻型痿證的診斷。2）納入標準：符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷及辨證標準；有相應部位的MRI及神經(jīng)學檢查支持；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定，意識清醒；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標準：經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)屬于完全性脊髓損傷的患者；合并有機體內(nèi)重要臟器損傷的患者；血壓或血糖不能得到有效控制者；先天性椎體畸形者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴重的感染或惡性腫瘤的患者；屬于過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2017年2月就診于本院康復科脊髓損傷的住院患者86例，按就診順序分配選取的隨機數(shù)字，再對隨機數(shù)字進行處理分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。兩組病例性別、年齡、病程、脊髓損傷原因、脊髓損傷平面臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)組參照《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識》［6]給予患者單純的西醫(yī)藥物治療與康復治療，其中包括：甲基強的松龍沖擊療法，B族維生素神經(jīng)營養(yǎng)療法，單硝酸異山梨酩擴血管療法，血壓、血糖、血脂等控制性治療，急性期與恢復期康復訓練療法。2）聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，給予電針灸療法和藥物穴位注射療法進行治療。（1）電針灸療法：若上肢癱瘓者選雙側(cè)肩髃穴、臂臑穴、曲池穴、陽池穴、合谷穴；若下肢癱瘓者選雙側(cè)髀關(guān)穴、伏兔穴、足三里穴、豐隆穴、懸鐘穴。電極置于曲池穴和陽池穴、足三里穴和懸鐘穴，以連續(xù)波形選擇適量電流刺激，以肌群隨波形輕度運動為宜，20 min/次，每日1次。（2）藥物穴位注射療法：選取脊髓損傷段及相鄰椎體夾脊穴，用75%酒精消毒后，于皮膚表面垂直注射復方當歸注射液 （由雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z51020747），刺入深度約為3 cm左右，在回抽無血后將藥物緩慢推入，每穴各注射藥物0.5 mL，每日1次。兩組均以10 d為1個療程。近期治療：連續(xù)治療3個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。遠期治療：在完成近期治療后，患者在每個月進行1個療程的連續(xù)治療，共5個療程，在遠期治療前及完成全療程治療后、治療后6個月分別設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

表1 兩組病例臨床資料比較

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前后每個療程的臨床癥狀及體征變化。1）近期療效標準：脊髓殘存分級變化（ASIS）［7]、運動及感覺功能檢查［8]、臨床療效［9]、不良反應等。2）遠期療效標準：患者生活能力評分（MBI）［10]、患者功能獨立性評分（FIM）［11]。 血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標的變化，對脊髓損傷患者經(jīng)治療后的恢復情況及對患者遠期生活質(zhì)量的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期治療前后ASIS評級比較 見表2。在完成近期全部療程的治療后，與治療前相比，聯(lián)合組患者ASIS評級為C級與E級的病例數(shù)量有改善（P＜0.05），而B級與D級的病例數(shù)量改善更顯著（P＜0.01）。聯(lián)合組ASIS評級為D級的病例數(shù)量多于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表2 兩組近期治療前后ASIS評級比較n（%）

2.2 兩組近期治療前后運動及感覺功能評分的比較見表3。在運動功能、觸覺功能、痛覺功能方面，在總有效率方面，兩組患者在完成全部近期療程的治療后，基礎(chǔ)組與治療前相比有一定地提高（P＜0.05），聯(lián)合組與治療前相比有顯著地提高（P＜0.01），同時與基礎(chǔ)組相比亦有一定地改善（P＜0.05）。

表3 兩組近期治療前后運動及感覺功能評分比較（分，±s）

表3 兩組近期治療前后運動及感覺功能評分比較（分，±s）

組 別 時 間 痛覺功能運動功能 觸覺功能聯(lián)合組 治療前 90.95±15.76（n＝43） 治療后 109.82±11.67**△對照組 治療前 91.18±16.41 70.37±10.13 91.48±16.32 93.28±7.78**△ 118.44±12.14**△71.24±10.47 90.92±15.53（n＝43） 治療后 100.46±11.89*84.31±7.12* 104.63±11.23*

2.3 兩組患者近期治療后臨床療效比較 見表4。在總有效率方面聯(lián)合組高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），且在顯效例數(shù)方面聯(lián)合組亦明顯多于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

表4 兩組近期治療后臨床療效比較［n（%）]

2.4 兩組治療前后不同時間MBI評分及FIM評分的比較 見表5。在完成近期治療后，聯(lián)合組MBI評分及FIM評分的提升程度與基礎(chǔ)組相比，有一定地提高（P＜0.05）；在完成遠期治療后，聯(lián)合組MBI評分及FIM評分的提升程度與基礎(chǔ)組相比，有顯著地提高（P＜0.01）；在全部療程后6個月時，聯(lián)合組MBI評分及FIM評分的提升程度與基礎(chǔ)組相比也有一定地提高（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后不同時間MBI及FIM評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后不同時間MBI及FIM評分比較（分，±s）

與基礎(chǔ)組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組 別 時 間 MBI FIM聯(lián)合組 治療前 33.54±12.42 49.32±9.13（n＝43） 近期治療完成后 57.67±12.29△ 72.43±6.82△遠期治療完成后 76.45±11.24△△ 95.52±5.43△△全部療程后6個月 79.82±9.63△ 100.44±4.82△基礎(chǔ)組 治療前 32.91±11.37 50.72±8.82（n＝43） 近期治療完成后 46.24±10.22 60.68±7.31遠期治療完成后 55.41±11.38 73.77±5.76全部療程后6個月 67.43±11.03 86.47±5.03

3 討 論

SCI的發(fā)病機制主要分為原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷，前者主要是由于外界暴力因素直接或間接作用于脊髓本身所導致的，后者主要是在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上，通過一系列諸如氧化應激反應、炎癥反應、興奮性氨基酸過度釋放等生理生化機制，導致局部病灶區(qū)域周圍的正常組織發(fā)生自身破壞性病變，從而使損傷程度加深，損傷范圍擴大［12]。而運動功能障礙與脊髓基本反射亢進（包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射）作為SCI后最為常見的繼發(fā)性癥狀，不但給患者日常生活帶來極大的不便，同時也會給其家屬帶來極大的負擔［13]。而在中醫(yī)學，SCI又可歸屬于“痿證”的范疇，可由外感溫熱邪毒、情志內(nèi)傷、跌打損傷、飲食不節(jié)等原因，導致五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，終致肢體筋脈弛緩無力，不能隨意運動，肌肉萎縮等表現(xiàn)，所以其治法應以活血行瘀、益氣養(yǎng)營為主，再輔以續(xù)筋接骨、補益肝腎、健脾潤肺、疏通督脈等法［3]。

在電針穴位的選擇上，根據(jù)患者具體上下肢損傷的情況而定。若上肢癱瘓的患者，以雙側(cè)曲池穴和陽池穴為主穴，其中曲池穴作為手陽明大腸經(jīng)之合穴，可以通過其消腫止痛、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)等功效，來治療手臂痹痛、上肢不遂、屈伸不利等癥狀；而陽池穴作為少陽三焦經(jīng)的常用腧穴之一，可以通過其生發(fā)陽氣、溝通表里等功效，與曲池穴配合治療前臂麻木疼痛等癥狀；再輔以肩髃穴、臂臑穴、合谷穴三穴，可共達疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、生發(fā)陽氣、溝通表里、推動氣血之效。若上肢癱瘓的患者，以雙側(cè)足三里穴和懸鐘穴為主穴，其中足三里穴作為足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，可以通過其燥化脾濕、生發(fā)胃氣、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，來治療膝痛、下肢痿、屈伸不利等癥狀；而懸鐘穴即是足少陽膽經(jīng)之穴，又是八會穴之髓會，可以通過其泄膽火、清髓熱、舒筋脈的功效，來治療半身不遂、腰腿疼痛、下肢癱瘓等癥狀；再輔以髀關(guān)穴、伏兔穴、豐隆穴三穴，可共達健脾燥濕、通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛、行氣活血、舒肝益腎之效［14]。而電針灸療法是傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代電刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，具有改善血液循環(huán)、降低Ca2+含量、抑制細胞凋亡等作用，可有效促進受損傷神經(jīng)元的軸突再生，維護神經(jīng)元的自我保護機制，恢復神經(jīng)元興奮性，從而使SCI患者的運動功能與基本神經(jīng)反射得到恢復［15]。

在藥物穴位注射穴位的選擇上，根據(jù)患者具體的脊髓損傷部位選取損傷段及相鄰椎體的夾脊穴，其作為經(jīng)外奇穴之一，可以通過其調(diào)理上下肢陰陽平衡和疏通臟腑氣血的作用，來治療相對應的臟腑的病變，并可通過其對植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，來治療與之相對應的上下肢功能不利等病證［14]。而復方當歸注射液不僅具有補氣生血、活血散瘀、調(diào)經(jīng)止痛等作用，而且經(jīng)過現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其提取物阿魏酸鈉可以通過清除超氧自由基，減少脂質(zhì)過氧化反應，改善脊髓局部微環(huán)境等方式，促進神經(jīng)干細胞的增殖、聚集與分化，從而誘導SCI 后神經(jīng)的再生［16]。

本觀察中，聯(lián)合組所采用的電針灸聯(lián)合藥物穴位注射療法的治療方式，在治療SCI時，不管是從近期療效標準中的ASIS分級變化 （可以準確反應SCI患者治療前后神經(jīng)功能情況的變化，評分等級越高療效越明顯，是對治療有效性最為客觀的評價之一）、運動及感覺功能評分（作為SCI病后影響最為明顯的人體基本功能之一，其功能恢復的程度，直接影響著患者經(jīng)治療后的生活質(zhì)量）、臨床療效的比較結(jié)果分析，還是從遠期療效標準中的MBI評分及FIM評分 （通過患者生活能力及獨立性的評分，可以準確反應經(jīng)治療后患者的生活質(zhì)量及對于家人和社會的依賴程度）的比較結(jié)果分析，均優(yōu)于基礎(chǔ)組。再加上針灸及中藥穴位注射療法對于機體損傷程度小、毒副作用少、操作規(guī)范、方法標準等優(yōu)點，更易于被廣大患者接受，更說明了電針灸聯(lián)合藥物穴位注射療法治療SCI是切實可行的治療方案，相較于單純的西醫(yī)治療方式更具有優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清、針刺方法多樣、電針波形種類繁多等問題，需要廣大臨床工作者進一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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