胡克萍 譚艷慶 陳玉梅 侯 蕾 莫巧璇 陳惠雅 陳哲子 潘 綿 吳楚怡（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

隨著體育事業(yè)的發(fā)展和交通事故的頻發(fā)，膝前交叉韌帶（ACL）損傷的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，成為骨科常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一［1]。ACL是維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要組織［2-3]，ACL損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)松動(dòng)等嚴(yán)重的功能障礙［4-6]，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和半月板損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［7]，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)和工作［8]。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)是目前治療ACL損傷的最經(jīng)典的治療方式［9]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵［10]。目前，患者重建術(shù)后按照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，仍然存在膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)積液、疼痛、術(shù)后粘連等問(wèn)題，仍未得到很好的解決，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果。早期康復(fù)（術(shù)后4周）是最重要的時(shí)期，有利于減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，術(shù)后早期尋找一種有效的護(hù)理措施，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能障礙是護(hù)理工作的重點(diǎn)。ACL損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，中醫(yī)藥治療治療ACL重建術(shù)后療效確切，在康復(fù)鍛煉的同時(shí)引入中醫(yī)特色護(hù)理，可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，具有一定的意義。筆者對(duì)重建術(shù)后患者進(jìn)行中醫(yī)特色護(hù)理，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膝前交叉韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI檢查確診；2）符合關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建的指征并且進(jìn)行手術(shù)治療；3）愿意接受中醫(yī)特色護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重急性心肌梗死、心肺功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病者；2）合并精神障礙等不能配合護(hù)理者；3）合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者；4）合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷者；5）膝關(guān)節(jié)功能完全喪失者。

1.2 臨床資料 本研究共納入2016年4月至2017年4月佛山市中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治膝前交叉韌帶損傷患者共80例，所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。其中男性64例，女性16例；年齡18～52歲，平均（29.2±14.3）歲；病程 7 h 至 7 d，平均為（4.68±1.02） d；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷48例，交通事故傷21例，摔傷11例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各40例，對(duì)照組男性31例，女性9例；平均年齡（28.3±9.6）歲。治療組男性33例，女性7例；平均年齡（29.9±4.6）歲。兩組在性別比、年齡、病程、損傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和收縮股四頭肌訓(xùn)練；術(shù)后2～7 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵練習(xí)腘繩肌、膝關(guān)節(jié)屈曲0～30°訓(xùn)練，休息時(shí)佩戴外固定支具，使患者膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位置；術(shù)后3～4周，主要加強(qiáng)肢體肌力鍛煉，恢復(fù)平衡力和負(fù)重。方法包括固定自行車(chē)訓(xùn)練 （類(lèi)似健身房的自行車(chē)進(jìn)行踩踏鍛煉）、收縮股四頭肌訓(xùn)練、腘繩肌抗阻力收縮練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練達(dá)6min以上等。主動(dòng)或被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)角度為110～120°。戴支具下可下地活動(dòng)，但患肢不負(fù)重。治療組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，加用中醫(yī)特色護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理流程，1）飲食護(hù)理。藥食同源，膳食運(yùn)用得當(dāng)可以提高康復(fù)療效。ACL重建術(shù)后患者中醫(yī)辨證以氣虛血瘀證為主，辨證施膳，故藥膳宜選用中藥藥膳以益氣行氣、活血化瘀中藥材為主，可選用三七、川芎、當(dāng)歸、丹參、山藥、黃芪、黨參、五指毛桃等藥材，配合雞、排骨等食材煮湯食用。2）中藥熏洗。方藥組成：玄參15 g，虎杖10 g，兩面針15 g，伸筋草15 g，透骨草 15 g，威靈仙 15 g，牛膝 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，秦艽15 g，三棱10 g，莪術(shù) 10 g。將上述中藥加水2000 mL，浸泡30 min，煎煮30 min，先進(jìn)行熏蒸，待冷卻至40～50℃用毛巾沾濕后外敷關(guān)節(jié)，每次30 min，每日2次。3）穴位針刺：選取梁丘、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海、陰陵泉、承山等穴位，進(jìn)行電針治療，進(jìn)針后以出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感為度，每次30 min，每日1次。4）紅外線治療：當(dāng)患者進(jìn)行針刺的同時(shí)進(jìn)行紅外線治療，使神燈距離患者30～50 cm，熱度以患者能夠耐受的最大溫度為宜，每次照射30min，每日1次。5）推拿按摩：選取足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)三條經(jīng)絡(luò)為主，選擇“一指禪”推法進(jìn)行循經(jīng)推拿，推拿要求柔和、緩慢、有力，每次20min，每日2次?？偗煶虨?周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）膝關(guān)節(jié)腫脹程度：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的周徑的差值表示患肢的腫脹程度；2）疼痛（VAS）評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，VAS量表由0～10數(shù)字組成，0為無(wú)痛，10為最痛，分?jǐn)?shù)越大，疼痛越嚴(yán)重。3）Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括膝關(guān)節(jié)交縮、跛行、疼痛共8個(gè)指標(biāo)組成，分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。4）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用骨關(guān)節(jié)量角器測(cè)量膝，以伸膝位定為0°，測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)的最大角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患肢腫脹程度的比較 見(jiàn)表1。護(hù)理干預(yù)4周后，治療組患肢腫脹程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患肢腫脹程度比較（cm，±s）

表1 兩組患肢腫脹程度比較（cm，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 腫脹程度治療組 402.54±0.42△對(duì)照組 403.59±0.65

2.2 兩組疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能比較見(jiàn)表2。護(hù)理干預(yù)4周后，對(duì)照組和治療組的VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分均較術(shù)前改善 （P＜0.05）；護(hù)理后治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 兩組疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

與對(duì)照組術(shù)后4周比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 Lysholm評(píng)分（分）VAS評(píng)分（分）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）治療組 術(shù)前 17.10±4.80（n＝40）術(shù)后 4 周 61.30±12.40△對(duì)照組 術(shù)前 16.40±5.10 5.90±1.60 78.10±17.50 2.03±0.13△ 97.60±14.20△6.00±1.40 76.30±16.40（n＝40）術(shù)后 4 周 49.20±13.70 3.12±0.24 82.40±13.60

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［11-12]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)后進(jìn)行康復(fù)是保證患者手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，手術(shù)為進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了基礎(chǔ)，若康復(fù)訓(xùn)練效果好，有助于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［13-15]，若康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳，膝關(guān)節(jié)功能改善效果不明顯。目前，ACL重建術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，仍然存在膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)積液、疼痛、術(shù)后粘連等問(wèn)題，且未得到很好的解決，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果。早期康復(fù)（術(shù)后4周）是最重要的時(shí)期，有利于減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，術(shù)后早期尋找一種有效的護(hù)理措施，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能障礙是護(hù)理工作的重點(diǎn)。在康復(fù)鍛煉的同時(shí)引入中醫(yī)特色護(hù)理，可以發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)具有一定的意義。

本研究顯示，對(duì)照組和治療組術(shù)前的膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)行中醫(yī)特色護(hù)理后，治療組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)主要是各種原因損傷筋骨，血行脈外，氣滯血瘀，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，不通則痛，重建術(shù)屬于祛邪方法，可傷及正氣，氣虛不能行血，血行瘀滯，日久瘀血積而成塊，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙［16]。中藥藥膳組成具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、健脾益氣、活血化瘀、消腫止痛等功效，ACL術(shù)后患者中藥藥膳口服，可以減輕患者的炎癥反應(yīng)，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛，改善組織血液循環(huán)，促進(jìn)組織早期愈合。中藥熏洗可以使藥物直達(dá)病變部位，從肌膚層層滲透，具有疏通腠理、溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用，有利于促進(jìn)組織愈合。肝主筋、脾主肌肉四肢、腎主骨生髓，推拿按摩具有健脾益氣、舒筋活絡(luò)的作用，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，恢復(fù)肌力，消除腫脹，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。神燈照射可以通過(guò)熱力作用，使藥力通過(guò)肌膚層層滲透，直達(dá)病所和快速吸收進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮作用。

綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理可以減輕關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后患者疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其早期康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

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