黃文娟，Timothy Noel Stephens，旭思哲，郭敬柱

近30年，我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較迅速，全科醫(yī)生制度建設(shè)也已經(jīng)成為深化醫(yī)改的一項戰(zhàn)略性、長遠性舉措。國務(wù)院2011年下發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，全科醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展將是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點［1］。2017-11-20，總書記習(xí)近平同志在十九屆中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會議發(fā)表重要講話，指出要完善全科醫(yī)生培養(yǎng)，加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)［2］。本研究旨在探討適合我國的全科醫(yī)生培訓(xùn)方式，提高全科醫(yī)生培訓(xùn)的質(zhì)量，培養(yǎng)高水準的全科醫(yī)生，從而進一步提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以期為我國全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)提供參考與借鑒。

1 英國皇家全科醫(yī)師學(xué)（RCGP）全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱

RCGP全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱的內(nèi)容是圍繞著全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標而制定的［3］。其不以獲取傳統(tǒng)的知識或技能作為培訓(xùn)目標，也不以單一的器官或系統(tǒng)作為學(xué)習(xí)內(nèi)容。該培訓(xùn)大綱主要圍繞以下3個部分：第1部分是全科醫(yī)生（GP）的核心特征［3］：讓參加培訓(xùn)的醫(yī)生能成為一名真正的全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)是有獨特服務(wù)理念的二級學(xué)科，全科醫(yī)生則是用與其他?？撇煌姆绞綖榛颊呒捌浼彝ヌ峁└哔|(zhì)量醫(yī)療照顧的專業(yè)人士。一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，應(yīng)該具有良好的管理患者和解決問題的能力，以社區(qū)為導(dǎo)向、以人為中心來提供醫(yī)療照顧，有綜合管理能力和全人照顧能力。同時，要熟悉自己的社區(qū)文化、工作環(huán)境，具備好的職業(yè)素養(yǎng)，并使用科學(xué)的方法來工作。第2部分是全科醫(yī)生的工作環(huán)境和工作特點，包括在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)掌握：（1）全科醫(yī)生的診療過程，在診療中展示出全科醫(yī)生的獨特診療技巧；（2）健康照顧質(zhì)量和患者安全，這是全科醫(yī)療中的一個重要關(guān)注點；（3）全科醫(yī)生的社會責任，包括社會影響力，合理使用醫(yī)療資源等；（4）全科醫(yī)生的專業(yè)能力，包括知識的獲取、運用和更新。第3部分是在培訓(xùn)中掌握全科醫(yī)生的工作范圍和內(nèi)容，包括照顧兒童、青少年、婦女、老年人等不同的患者群體，并管理各種不同的健康問題等。本文創(chuàng)新點：

全科醫(yī)生制度建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項戰(zhàn)略性、長遠性舉措。本研究旨在介紹適合我國國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)的三環(huán)模式。三環(huán)模式包括外、中、內(nèi)3環(huán)及10個培養(yǎng)目標。外環(huán)代表“全科醫(yī)生的工作能力”，包括臨床技能、溝通技巧和處理常見健康問題能力3個培養(yǎng)目標；中環(huán)代表“全科醫(yī)生的工作方法”，包括以全人的、以病人為中心的服務(wù)，連續(xù)性健康照顧，科學(xué)的臨床決策，安全且符合成本效益原則的醫(yī)療服務(wù)4個培養(yǎng)目標；內(nèi)環(huán)代表 “全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)”，包括專業(yè)行為和責任心，個人身心健康和發(fā)展，持續(xù)的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)3個培養(yǎng)目標。該模式可以為我國全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)提供參考與借鑒。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)的三環(huán)模式

海南省全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是在RCGP全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻和資料，并實地考察了美國、澳大利亞、我國香港和臺灣，以及上海市、杭州市等成熟地區(qū)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，同時咨詢了在美國、澳大利亞、英國以及我國從事全科醫(yī)學(xué)臨床和教學(xué)工作的專家建議，并使用改良德爾菲（Delphi）法，在線收集了國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)專家們對于適合我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)目標的意見和建議，最后本團隊在2015年建立了全科醫(yī)生培養(yǎng)的三環(huán)模式（見圖1），并應(yīng)用于海南省全科住院醫(yī)師培訓(xùn)。在此三環(huán)模式中，共包括了10個全科醫(yī)生培養(yǎng)目標，每個目標都與一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生應(yīng)該具備的能力、方法或素質(zhì)密切相關(guān)。希望在未來的培訓(xùn)中通過致力于這10個目標，培養(yǎng)出高水準的全科醫(yī)生。

2.1 外環(huán) 外環(huán)代表“全科醫(yī)生的工作能力”。全科醫(yī)生的能力是指醫(yī)生在日常臨床工作中所展示出來的技能，包括臨床技能、溝通技巧和處理常見健康問題的能力3個培養(yǎng)目標。在醫(yī)患互動過程中，外環(huán)中所展示出的能力是患者能夠直接感受到的、顯而易見的，能夠讓患者對醫(yī)生的水平、能力有初步并且直接的印象和判斷。

圖1 全科醫(yī)生培養(yǎng)的三環(huán)模式Figure 1 Three-ring model for general practitioner training

2.1.1 臨床技能 全科醫(yī)生應(yīng)該是臨床技能全面的高素質(zhì)醫(yī)療人才［4］。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出的六項核心能力之一是醫(yī)學(xué)知識［5］。美國全科醫(yī)生培訓(xùn)中，住院醫(yī)師按計劃到各?？七M行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，盡可能全面掌握臨床醫(yī)學(xué)各科的基本知識和技能［6］。香港住院醫(yī)師培訓(xùn)為期6年，包括4年的全科基礎(chǔ)培訓(xùn)和2年的高級培訓(xùn)，其非常注重臨床能力和診療技能的培養(yǎng)，要求住院醫(yī)師掌握常見病的診斷治療以及新進展、最新知識和技能［7］。因此，在三環(huán)模式中，臨床技能是培訓(xùn)重點之一。經(jīng)過培訓(xùn)畢業(yè)的住院醫(yī)師應(yīng)該能夠較全面地掌握全科醫(yī)療所需要的相關(guān)技能。

2.1.2 溝通技巧 優(yōu)秀的全科醫(yī)生必須具備良好的溝通能力。溝通能力也是ACGME提出的六項核心能力之一［5］。法國的全科醫(yī)生培訓(xùn)除了重視臨床醫(yī)學(xué)知識，還很強調(diào)溝通技能的培訓(xùn)，經(jīng)常使用角色扮演、情景教學(xué)等方法讓學(xué)員鍛煉提高溝通技巧［8］。香港的全科醫(yī)生培訓(xùn)也非常重視溝通技能的培訓(xùn)，醫(yī)生在診療過程中與患者交流互動，鼓勵患者表達自己內(nèi)心的想法和需求［9］?？己藭r也很重視問診技能的評價，包括評估學(xué)員如何與患者溝通［10］。通過良好的溝通與患者建立信任的醫(yī)患關(guān)系、獲取可靠的病史信息并制定出正確的診療方案，對于全科醫(yī)生而言非常重要。但在我國目前的全科醫(yī)生培訓(xùn)中，溝通能力的培養(yǎng)還沒有得到足夠重視，在考核評估中尚未被強調(diào)，需要在未來的培訓(xùn)中進一步加強。

2.1.3 處理常見健康問題能力 全科醫(yī)生提供的服務(wù)涵蓋不同性別、年齡的對象及其全科醫(yī)生所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題［3，8］。RCGP全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱第三部分中列舉了全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容，包括急性病處理、青少年和成年人健康照顧、健康促進、疾病預(yù)防以及老年人慢性病照顧等［3］。全科醫(yī)生應(yīng)該掌握解決臨床問題的綜合能力，包括急性病照顧、慢性病照顧和預(yù)防性健康照顧［7］，這也是三環(huán)模式的培養(yǎng)目標之一。

2.2 中環(huán) 中環(huán)代表“全科醫(yī)生的工作方法”。全科醫(yī)生的工作方法是指醫(yī)生在臨床工作中通過何種方式來為患者提供臨床照顧。這些方法既體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的重要特征，也展示出全科醫(yī)生的價值觀。雖然不如外環(huán)所展示出的技能直觀，但是患者會逐漸感受到全科醫(yī)生的照顧與專科醫(yī)生不同之處。用此方法提供長期醫(yī)學(xué)照顧，不僅能促進醫(yī)患之間的相互信任，還能提高醫(yī)療照顧的質(zhì)量。此環(huán)共包含4個培養(yǎng)目標，包括以全人的、以患者為中心的服務(wù)，連續(xù)性健康照顧，科學(xué)的臨床決策分析方法，安全的、符合成本效益原則的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.1 全人的、以患者為中心的服務(wù) 全科醫(yī)學(xué)的獨特理念包括在診療過程中，要以患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍［11-12］。關(guān)注患者的整體健康，而不是聚焦于某個器官，某種疾?。?3］。不僅要關(guān)注患者自身的身體健康，還要探究患者的經(jīng)歷、癥狀背后的故事，考慮患者的家庭背景和社區(qū)環(huán)境，借助家庭的力量、社區(qū)的資源來更好地幫助患者［9，14］。全人診療的思維是逐漸形成的，要在3年的培訓(xùn)中，將在各?？茖W(xué)到的知識逐漸整合，形成自己的全科思維，在診療過程中圍繞患者的需求提供醫(yī)療服務(wù)。

2.2.2 連續(xù)性健康照顧 便捷的首診服務(wù)、綜合性照顧、長期連續(xù)性照顧、協(xié)調(diào)各部門服務(wù)以及周到的全方位服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點［15］。其中，長期連續(xù)性服務(wù)是全科醫(yī)療特點的服務(wù)之一［11］?；颊哂腥魏谓】祮栴}，都首先尋求全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，在長期的醫(yī)患溝通和交流中建立彼此信任的醫(yī)患關(guān)系。因此，在培訓(xùn)中尤其是在社區(qū)的輪轉(zhuǎn)中，住院醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)如何與患者建立長期醫(yī)患關(guān)系，并提供持續(xù)性照顧。

2.2.3 科學(xué)的臨床決策 澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）確定了全科醫(yī)學(xué)中的5個關(guān)鍵領(lǐng)域，被稱為“全科醫(yī)學(xué)之星”［16］。其全科醫(yī)生培訓(xùn)框架中強調(diào)全科醫(yī)生應(yīng)該掌握病史采集、體格檢查、診療和臨床決策的技術(shù)［13］。面對臨床問題做出科學(xué)的臨床決策，是全科醫(yī)生應(yīng)具備的重要能力。在培訓(xùn)過程中，應(yīng)該教導(dǎo)全科醫(yī)生如何使用基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法，做出最有利于患者的臨床決策。

2.2.4 安全且符合成本效益原則的醫(yī)療服務(wù) RCGP全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱里強調(diào)了患者安全和醫(yī)療照顧質(zhì)量［3］。RACGP全科醫(yī)生培訓(xùn)框架也提出全科醫(yī)生應(yīng)能對診療措施進行成本-效益分析［13］。由于我國目前社區(qū)工作的大部分全科醫(yī)生并未接受過高水平的全科培訓(xùn)，因此尚不能提供讓居民滿意和信賴的全科醫(yī)療服務(wù)。三級甲等醫(yī)院醫(yī)生需分擔很多本應(yīng)在社區(qū)解決的常見病診療，加上目前存在的過度診療等現(xiàn)狀，導(dǎo)致對整個社會醫(yī)療資源的浪費，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本高、效益低［4］。因此，三環(huán)模式的培養(yǎng)目標之一是通過高水平的全科培訓(xùn)，讓全科醫(yī)生能夠為患者提供基于循證醫(yī)學(xué)的、安全且符合成本效益原則的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

2.3 內(nèi)環(huán) 內(nèi)環(huán)代表 “全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)”。全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)是指醫(yī)生的個人態(tài)度和專業(yè)水準，也關(guān)系著醫(yī)生的終生職業(yè)發(fā)展，共3個培養(yǎng)目標，包括專業(yè)行為和責任心、個人身心健康和發(fā)展、持續(xù)的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)。此環(huán)所包含的目標，在醫(yī)患互動中并不容易被患者感受到，也較少在培訓(xùn)中被強調(diào)，但是對于醫(yī)生個人健康和終生職業(yè)發(fā)展而言非常重要，能夠提高醫(yī)生的職業(yè)滿意度，并促使其不斷成長進步。

2.3.1 專業(yè)行為和責任心 RCGP強調(diào)全科醫(yī)生在提供醫(yī)療照顧的同時，應(yīng)該有高標準的職業(yè)和個人道德［12］。澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)框架指出在任何時間、任何情況下都應(yīng)該能履行全科醫(yī)生的責任［13］。專業(yè)素養(yǎng)也是ACGME提出的六大核心能力之一［5］。三環(huán)模式的培養(yǎng)目標之一，是讓全科醫(yī)生具備優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，建立正確的職業(yè)價值觀。

2.3.2 個人身心健康和發(fā)展 RCGP指出全科醫(yī)生職責之一是要保持個人和職業(yè)發(fā)展［12］。澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)框架也強調(diào)要在堅持持續(xù)職業(yè)發(fā)展的同時維護好自身和家庭的健康［13］。個人身心健康對工作效率、工作滿意度和職業(yè)發(fā)展有很大影響，在培訓(xùn)中，希望住院醫(yī)師能夠?qū)W會調(diào)整壓力，避免出現(xiàn)職業(yè)倦怠感，保持個人身心健康的同時維護家庭健康，并且規(guī)劃好個人職業(yè)發(fā)展。

2.3.3 持續(xù)的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí) 香港的醫(yī)學(xué)教育中有一個重要觀念，即為了保持和提高專業(yè)能力水平，任何專業(yè)的醫(yī)生都應(yīng)該終生學(xué)習(xí)和成長。因此，醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)之后，還有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展（CPD）［9］。在香港要成為一名全科醫(yī)生，需要5年的醫(yī)學(xué)本科教育+1年醫(yī)院實習(xí)經(jīng)歷+4年全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)+2年高級培訓(xùn)，并通過所有考試。在成為全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生以后，還需要定期參加繼續(xù)教育［9］。澳大利亞的全科醫(yī)生在取得執(zhí)業(yè)資格后，也必須接受足夠?qū)W時的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每3年通過國家統(tǒng)一組織的繼續(xù)教育審核評估，合格后才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)［17］。在培養(yǎng)目標中，希望能讓全科醫(yī)生具備持續(xù)自我學(xué)習(xí)的能力，在培訓(xùn)結(jié)束后，在未來的職業(yè)生涯中，能夠持續(xù)不斷地學(xué)習(xí)、更新醫(yī)學(xué)知識，用最符合循證醫(yī)學(xué)的方法、最前沿的醫(yī)學(xué)新知識為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，在海南省未來的全科醫(yī)生培訓(xùn)中，本團隊將以三環(huán)模式為基礎(chǔ)，多方面、全方位地培訓(xùn)全科醫(yī)生。在每個階段的培訓(xùn)中，在每個專科輪轉(zhuǎn)中，都能夠針對10個培養(yǎng)目標給予教學(xué)；在全科醫(yī)學(xué)科以及社區(qū)輪轉(zhuǎn)中，全科師資以身作則，在帶教中展示出這10個培訓(xùn)目標所包含的能力。并圍繞這10個培養(yǎng)目標，將在專科學(xué)到的專業(yè)知識整合，逐漸形成全科思維，培訓(xùn)結(jié)束后，全科醫(yī)生能夠成為具有真正全科理念，為患者提供高水平全科醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生。

作者貢獻：黃文娟、Timothy Noel Stephens、旭思哲進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；黃文娟、Timothy Noel Stephens撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；旭思哲進行論文的修訂；Timothy Noel Stephens進行英文的修訂；郭敬柱負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-04；修回日期：2018-03-10）

（本文編輯：高俊巧）