牛小偉 綜述 白明 彭瑜 張鉦 審校

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅省心血管疾病重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)是指以具備實施經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)能力的醫(yī)院為核心，依托網(wǎng)絡(luò)實時信息傳輸，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，盡早實現(xiàn)急性心肌梗死患者的再灌注治療[1]。2015年中國指南[2]明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)是縮短ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者缺血時間的有效手段(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。及時有效地與院前急救系統(tǒng)以及區(qū)域內(nèi)非PCI醫(yī)院溝通，是保證區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)實施效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。微信(WeChat APP)是中國人群使用的主要社交平臺[4]，具有快速、便捷、成本低等重要優(yōu)勢，已被運用于STEMI救治網(wǎng)絡(luò)[5-13]。本次研究擬總結(jié)當(dāng)前有關(guān)微信平臺在救治網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用價值的文獻，以期為STEMI患者的救治流程優(yōu)化提供一定的依據(jù)。

1 檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP和CNKI數(shù)據(jù)庫。以“急性心肌梗死”“ST段抬高型心肌梗死”“心肌梗塞(死)”“微信”“WeChat”為中文檢索詞，以“acute myocardial infarction”“ST-segment elevation myocardial infarction”“STEMI”“primary percutaneous coronary intervention”“WeChat”為英文檢索詞，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法，檢索時限從建庫至2017 年11月，并輔以追溯納入研究的參考文獻。共檢索到107篇文獻，經(jīng)過篩選最終納入9項有關(guān)微信平臺在救治網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用價值的研究[5-13]。

2 微信平臺在區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)中的運行模式

在當(dāng)前已報道的研究中(表1)，微信平臺的運行模式基本包括：以PCI醫(yī)院心內(nèi)科為核心，組建涵蓋120院前急救系統(tǒng)、急診科以及基層醫(yī)療單位成員的微信群，首診人員接觸胸痛患者后，立即采集心電圖等臨床資料，傳輸至指定微信群，由PCI醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)助診斷，并根據(jù)病情指導(dǎo)治療策略、適時激活導(dǎo)管室，待患者到達PCI醫(yī)院時，引導(dǎo)繞行心臟重癥監(jiān)護室或急診科，直達導(dǎo)管室。

在救治網(wǎng)絡(luò)的整個過程中，除了值班醫(yī)師參與外，心血管專家可隨時隨地參與救治網(wǎng)絡(luò)的質(zhì)量控制，并對疑難病例提供指導(dǎo)。介入醫(yī)師和護士也能通過微信平臺提前掌握患者的信息，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，微信平臺自帶的GPS定位為救治流程的銜接提供了便利。

3 微信平臺對提升區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)實施效果的作用

首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間(first medical contact to balloon,FMC-to-B)指患者發(fā)病后首次同醫(yī)務(wù)人員接觸到球囊擴張之間的時間差，與120急救系統(tǒng)、基層醫(yī)院、轉(zhuǎn)運機制及院內(nèi)綠色通道的運行情況有關(guān)[1]。進門至球囊擴張時間(door to balloon,D-to-B)指患者進入本院大門到球囊擴張之間的時間差，主要反映院內(nèi)救治流程的效率[1]。FMC-to-B和D-to-B是衡量STEMI救治網(wǎng)絡(luò)實施效果的重要指標(biāo)。目前的研究[5-13]結(jié)果均表明：與未使用微信平臺相比，使用微信平臺后患者的FMC-to-B或D-to-B顯著減少(P<0.05)，提示合理應(yīng)用微信平臺能有效提升區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)的實施效果(表1)。

再灌注時間的延長與STEMI患者住院期間死亡率密切相關(guān)[14]，D-to-B從90 min縮短為60 min時，死亡率會降低0.8%，縮短至30 min時，死亡率可進一步降低0.5%。兩項研究[8,11]結(jié)果提示使用微信平臺能通過縮短再灌注時間，而顯著降低STEMI患者的短期死亡率；但這些結(jié)果基于歷史對照且樣本量偏小，因此，尚需更多研究證實微信平臺在患者硬終點獲益方面的作用。

4 微信平臺作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運行聯(lián)絡(luò)工具的優(yōu)勢

第一，微信平臺已是中國人群的一種生活方式，具有簡便、推廣成本低廉的優(yōu)點[4]。在中國經(jīng)濟水平發(fā)達的省份，已專門開發(fā)了諸多基于急救物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)。這些急救系統(tǒng)在縮短STEMI患者再灌注時間方面起到了積極作用[15-16]。然而，中國各地區(qū)的發(fā)展水平還存在著不平衡，專業(yè)的急救系統(tǒng)成本相對高昂，需要一定的推廣期，可能并不適用于所有地區(qū)。微信群采用“一對多”的信息傳播模式，信息源形式豐富，可以是文本、圖片、語音、視頻等任何一種形式。微信群幾乎沒有推廣成本，在醫(yī)務(wù)人員中易于被接受。只要有網(wǎng)絡(luò)的存在，醫(yī)務(wù)人員在任何時間地點可快速傳播信息，適合急救的特點。通過有效推行群內(nèi)成員的實名制，能避免冗余信息的產(chǎn)生。首診人員以最簡單的方式上傳患者的臨床資料后，微信群中的所有成員能同步收到相關(guān)信息，實時掌握患者的信息，有利于各司其職、互相配合，實現(xiàn)將急性胸痛患者從首次醫(yī)療接觸后在最短時間內(nèi)送至具有PCI能力的醫(yī)院，接受再灌注治療的無縫隙對接。心血管專家在微信群中的參與，有助于減少導(dǎo)管室的“假陽性”激活，進一步提升急救的效率。因此，微信群的功能基本可以滿足區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運行的要求。

表1 微信平臺運行前后對區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)實施效果的影響

注：CCU：心臟重癥監(jiān)護室；#：90 min內(nèi)閉塞血管開通率

第二，微信群有利于STEMI患者的搶救前移。多數(shù)STEMI患者首次就診于基層醫(yī)療機構(gòu)，但由于技術(shù)條件和設(shè)備的限制，這些STEMI患者常難以接受指南推薦的急救流程[17]。許多地區(qū)的STEMI院前急救轉(zhuǎn)運是根據(jù)單純距離上的就近原則而定的急救體制，很難適應(yīng)救治中盡早實施再灌注，尤其是急診PCI的需要[17]。通過建立微信群將區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)院和120急救系統(tǒng)有效整合，有利于使患者接受規(guī)范的救治流程。PCI醫(yī)院可通過微信群指導(dǎo)120急救系統(tǒng)、基層醫(yī)院人員對心電圖等臨床資料的判斷，協(xié)助盡早診斷，并迅速啟動抗血小板、抗凝、他汀類等藥物治療的使用。PCI醫(yī)院對區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間轉(zhuǎn)運時間進行估計，根據(jù)是否超過120 min指導(dǎo)實施溶栓治療，對溶栓失敗的患者立即轉(zhuǎn)運，其余患者則于3～24 h行PCI。PCI醫(yī)院在患者行直接PCI后將冠狀動脈造影等信息傳輸至微信群內(nèi)，使120急救系統(tǒng)以及基層醫(yī)院的人員能及時得到反饋，并參與互動。在PCI醫(yī)院、120急救系統(tǒng)以及基層醫(yī)院的人員交流與合作中，許多STEMI患者將能接受最佳治療，從而有望改善預(yù)后。

第三，微信群有助于提高區(qū)域內(nèi)STEMI的整體診療能力。中國的STEMI救治水平在各地區(qū)仍有較大差異。微信群將非PCI醫(yī)院的STEMI患者納入PCI醫(yī)院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，使PCI醫(yī)院的優(yōu)勢資源持續(xù)為提高非PCI醫(yī)院的救治能力服務(wù)，提高了區(qū)域內(nèi)STEMI患者的救治水平[15]。

5 微信平臺作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運行聯(lián)絡(luò)工具的發(fā)展方向

PCI醫(yī)院的值班醫(yī)師負(fù)責(zé)對微信群內(nèi)信息的接收、處理，并協(xié)調(diào)院內(nèi)綠色通道、導(dǎo)管室，在微信群的正常運行中發(fā)揮核心地位。時間是STEMI急救中的關(guān)鍵因素，而值班醫(yī)師還需要負(fù)責(zé)對本院病區(qū)事務(wù)的處理，在某些時候可能難以全面及時地兼顧微信群。希望有關(guān)政府部門能加大支持力度和資金投入，使PCI醫(yī)院能對值班醫(yī)師進行優(yōu)化分配。此外，微信群由PCI醫(yī)院、區(qū)域內(nèi)120急救系統(tǒng)及非PCI醫(yī)院的人員組成，如何長期維持微信群內(nèi)成員的積極性，保證STEMI患者救治效果的持續(xù)改進，有待于進一步探索。

綜上所述，應(yīng)用微信平臺能夠促進PCI醫(yī)院內(nèi)的綠色通道與院前急救系統(tǒng)的無縫銜接以及與非PCI醫(yī)院的一體化救治體系。微信平臺的應(yīng)用提高了救治的效率，可作為區(qū)域協(xié)同急性心肌梗死救治網(wǎng)絡(luò)運行的聯(lián)絡(luò)工具。然而，仍需要大樣本、前瞻性的研究證實微信平臺在提高救治流程方面的積極作用是否能為患者帶來臨床終點方面的改善。

[ 參 考 文 獻 ]

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