錢(qián)志敏 綜述 何勝虎 審校

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001； 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

急性心肌梗死(AMI)合并心臟破裂(CR)往往發(fā)生突然、猝死風(fēng)險(xiǎn)極高、診斷困難、預(yù)后較差，是臨床工作中亟需關(guān)注的問(wèn)題，且一旦發(fā)生，普通的搶救措施通常無(wú)效，是AMI的主要死亡原因之一?，F(xiàn)就AMI并發(fā)CR診治進(jìn)展綜述如下。

1 CR的分型

AMI合并CR是在急性心肌缺血基礎(chǔ)上發(fā)生的機(jī)械性并發(fā)癥，按照心臟破裂發(fā)生的位置可以分為：心臟游離壁破裂(FWR)、室間隔穿孔(VSR)和乳頭肌斷裂(PMR)，國(guó)外病例報(bào)道，在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)和溶栓的時(shí)代，CR發(fā)生率為AMI患者的0.1%～0.3%[1]。根據(jù)Becker的分型，AMI后48 h內(nèi)主要發(fā)生Ⅰ型和Ⅱ型破裂，形成縫隙樣破裂(Ⅰ型)和侵蝕樣破裂(Ⅱ型)。而室壁瘤破裂(Ⅲ型)通常在3～10 d發(fā)生，主要是由于梗死心室壁逐漸變薄和擴(kuò)張導(dǎo)致。

2 CR診斷及其危險(xiǎn)因素

FWR：劇烈的胸痛難以緩解，伴心電圖ST-T的改變，血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，出現(xiàn)電機(jī)械分離；VSR：突發(fā)的低血壓、急性右心衰竭及全收縮期雜音伴震顫，心臟超聲可明確診斷；PMR：嚴(yán)重的二尖瓣反流，伴響亮的全收縮期雜音，可由心尖部傳至腋下。

以上診斷均為CR發(fā)生之后的臨床診斷，而此時(shí)處理CR已經(jīng)相當(dāng)棘手。因此，需要有特異性的預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)幫助預(yù)測(cè)CR的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近些年進(jìn)行了相關(guān)研究，其中與CR正相關(guān)的因素：初次心肌梗死、持續(xù)ST段抬高、再灌注時(shí)間延遲、心率快、貧血、卒中史、低體質(zhì)量、收縮壓降低等；與CR負(fù)相關(guān)的因素：直接PCI、既往有心肌梗死病史、發(fā)病24 h內(nèi)再灌注治療以及早期使用β受體阻滯劑等[2-3]。

Qian等[4]提出利用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)CR，分別從年齡、性別、心率、心肌梗死部位、血紅蛋白數(shù)量、白細(xì)胞數(shù)量、入院時(shí)間這七個(gè)方面評(píng)估AMI患者，并用分?jǐn)?shù)表示，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,將患者分為五組：非常低風(fēng)險(xiǎn)組(0～2分)，低風(fēng)險(xiǎn)組(3～5分)，中度風(fēng)險(xiǎn)組(6～8分)，高風(fēng)險(xiǎn)組(9～11分)和非常高風(fēng)險(xiǎn)組(>11分)。臨床數(shù)據(jù)表明CR的發(fā)病率隨風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的增加而增加，該評(píng)分對(duì)于CR的預(yù)測(cè)優(yōu)于GRACE評(píng)分。尤其是高齡女性、基礎(chǔ)心率>80次/min、前壁心肌梗死、血紅蛋白<120 g/L、白細(xì)胞>109/L、入院時(shí)間>12 h，更應(yīng)引起重視。此外，下列指標(biāo)與CR發(fā)生關(guān)系密切(見(jiàn)表1、圖1)。

表1 CR的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[4]

2.1 C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白(CRP)是在肝細(xì)胞中通過(guò)各種細(xì)胞因子，包括白介素(IL)-6，腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的刺激所產(chǎn)生。這些細(xì)胞因子在AMI中由缺血性損傷過(guò)程激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放。當(dāng)CRP>200 mg/L，可能提示亞急性CR，另外，高水平的CRP可作為急性冠脈綜合征(ACS)患者遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生的有效指標(biāo)[5]。

圖1 CR的發(fā)病率隨著心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加而增加[4]

2.2 B型利鈉肽

國(guó)外有報(bào)道，AMI患者發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥，其B型利鈉肽(BNP)水平升高，并伴隨有左室射血分?jǐn)?shù)下降，是心源性死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]?？赡艿臋C(jī)制：升高的血漿BNP促進(jìn)AMI后梗死區(qū)域的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并增加它們產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的活性[7]，而MMP-9與心肌梗死早期細(xì)胞外基質(zhì)降解有關(guān)，MMP-9的過(guò)度激活影響梗死心肌愈合，導(dǎo)致CR的發(fā)生[8]。

2.3 性別

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠AMI后CR發(fā)生率存在性別差異，雄性小鼠CR發(fā)生率明顯高于雌性。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度增加、心肌膠原含量降低、MMP-9激活和左室早期重構(gòu)惡化可能是雄性小鼠CR發(fā)生率增加的重要原因[9]。然而臨床實(shí)際當(dāng)中女性AMI患者更易發(fā)生CR，一項(xiàng)對(duì)于2 320例AMI患者的研究表明：在CR的患者中，女性發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性，且多發(fā)生于AMI之后24 h[10]。女性易發(fā)生CR，這可能與女性心臟較小、心室壁較薄有關(guān)，且女性易出現(xiàn)情緒不安躁動(dòng)，更加重了CR的發(fā)生。

2.4 血壓

血壓水平也與CR的發(fā)生有關(guān)，血壓升高易導(dǎo)致CR，尤其是心肌梗死后住院期間出現(xiàn)的血壓升高[11]。患者的交感神經(jīng)興奮，外周阻力明顯增加，心臟后負(fù)荷增加，心肌收縮力增強(qiáng)，加上壞死區(qū)的剪切力增加，從而導(dǎo)致CR。值得一提的是，急診就診時(shí)出現(xiàn)血壓降低的患者，往往Killip分級(jí)≥3級(jí)，并存在多支血管病變，提示泵功能受損，預(yù)后不良[12]。

2.5 心肌梗死類(lèi)型與位置

心肌梗死類(lèi)型與CR也有關(guān)系，國(guó)內(nèi)病例對(duì)照研究表明[13]：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組患者CR的發(fā)生高于非ST段抬高型心肌梗死組，可能與STEMI患者發(fā)生透壁性心肌梗死，心肌細(xì)胞大量壞死相關(guān)。而陳舊性心肌梗死則是CR的保護(hù)因素，可能與心肌梗死后心臟側(cè)支循環(huán)的發(fā)生有關(guān)。心肌梗死發(fā)生的位置亦與CR的發(fā)生有關(guān)，前降支較易發(fā)生CR，是CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

2.6 血紅蛋白和白細(xì)胞

Qian等[15]研究表明貧血狀態(tài)及白細(xì)胞升高與CR的發(fā)生直接相關(guān)。心肌內(nèi)的出血可能是心臟重構(gòu)過(guò)程中發(fā)生CR的原因之一，心肌出血常常伴有血性心包積液，并導(dǎo)致血紅蛋白的降低，因此血紅蛋白的降低可以提示CR的發(fā)生。而白細(xì)胞升高時(shí)，炎性細(xì)胞可以通過(guò)氧化應(yīng)激、釋放蛋白酶造成心肌死亡，這可能是白細(xì)胞升高導(dǎo)致CR的機(jī)制[16]。

2.7 鎂離子

國(guó)內(nèi)研究10 284例AMI患者表明[14]：血鎂濃度是CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CR組患者血清鎂離子水平升高可能是由心肌細(xì)胞缺氧缺血及較高的血糖水平共同導(dǎo)致。鎂離子對(duì)于心肌細(xì)胞的收縮功能有較大影響。心肌缺血缺氧后，鎂離子通過(guò)抑制心肌細(xì)胞L型離子通道及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子通道活性，減少鈣離子釋放，加劇酸中毒對(duì)心肌收縮力的損害。

2.8 牙齦卟啉單胞菌

日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]：AMI患者合并有牙周炎，其牙齦卟啉單胞菌(Pg)可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活MMP-9，并減慢心肌的愈合過(guò)程。此外，缺血的心肌有利于厭氧菌Pg的入侵，增加心肌細(xì)胞凋亡。因此，感染Pg在心肌梗死過(guò)程中和心肌細(xì)胞凋亡過(guò)程中均起不利作用，而心肌細(xì)胞凋亡又導(dǎo)致CR。

3 預(yù)防措施

3.1 再灌注治療

早期梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注是預(yù)防CR的重要措施，直接PCI治療在降低STEMI患者死亡率、再梗死、卒中方面優(yōu)于溶栓治療[18]，PCI的再灌注治療可降低心肌梗死后CR的發(fā)生[19]，Chang等[20]研究臺(tái)灣地區(qū)1 545例AMI患者，發(fā)現(xiàn)僅接受溶栓治療或單純藥物治療的患者，其左室游離壁破裂風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于急診PCI術(shù)后患者。這與溶栓治療再灌注率低，并可能加重心肌出血，提前導(dǎo)致CR有關(guān)?？傊?，對(duì)于符合急診PCI指征的AMI患者，應(yīng)盡早行急診PCI治療，以減少CR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 抗血小板治療

血小板在促進(jìn)心肌梗死后全身和心臟炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，血小板在梗死心肌內(nèi)積聚，導(dǎo)致局部炎癥、心室重構(gòu)和破裂。抗血小板治療能夠顯著抑制局部心臟炎癥的程度，抑制MMP活性和關(guān)鍵炎性標(biāo)志物的表達(dá)以及外周血中的血小板與白細(xì)胞結(jié)合，從而降低心肌梗死后CR的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.3 β受體阻滯劑

Gong等[22]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)meta分析表明：CR發(fā)生率的降低與早期使用β受體阻滯劑有關(guān)，提示β受體阻滯劑對(duì)AMI后梗死愈合有一定的益處。這可能與β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)興奮，降低基礎(chǔ)心率、增加心室舒張期時(shí)間，改善心肌灌注有關(guān)。因此AMI患者若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早使用。

3.4 腎素-血管緊張素抑制劑

Gao等[16]通過(guò)建立AMI小鼠模型發(fā)現(xiàn)氯沙坦、培哚普利能夠通過(guò)抑制單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞從脾臟釋放，從而減少局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和下調(diào)炎癥基因表達(dá)，另一方面通過(guò)抑制MMP活性，達(dá)到減少急性期CR的發(fā)生。腎素-血管緊張素抑制劑在預(yù)防CR的發(fā)生上具有意義。

3.5 其他措施

對(duì)于有高血壓病史，AMI后血壓持續(xù)升高患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓；AMI后早期應(yīng)絕對(duì)臥床，避免活動(dòng)及用力排便；加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止痛，避免情緒激動(dòng)；洋地黃等正性肌力藥物在心肌梗死早期應(yīng)慎用。

4 CR治療

4.1 FWR

通常而言，發(fā)生FWR應(yīng)立即在心電監(jiān)護(hù)下行心包穿刺引流，并補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。但實(shí)際患者病情急劇惡化，多數(shù)患者數(shù)分鐘迅速死亡，來(lái)不及救治。少數(shù)FWR的破損面積較小，可能形成假性室壁瘤，彩色多普勒超聲的應(yīng)用能較早識(shí)別，為外科手術(shù)贏得時(shí)間[23]。另外，最新細(xì)胞外基質(zhì)組成的心外膜縫合補(bǔ)片，與傳統(tǒng)的心包貼片相比，這種材料的優(yōu)點(diǎn)是具有優(yōu)異的柔韌性和易縫合，因此心肌撕裂的風(fēng)險(xiǎn)更小[24]。

4.2 VSR

VSR是AMI的嚴(yán)重且罕見(jiàn)的并發(fā)癥。大多于AMI后一周左右發(fā)生，臨床上常表現(xiàn)為迅速惡化的急性左心衰竭。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是心源性休克患者應(yīng)緊急手術(shù)治療。而穿孔較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可暫行保守治療，首選血管擴(kuò)張劑及利尿劑，并應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏，再擇期手術(shù)，擇期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于使得心肌瘢痕組織生長(zhǎng)，更有利于手術(shù)修補(bǔ)的進(jìn)行[25]。在等待手術(shù)期間，患者死亡率較高，國(guó)外有報(bào)道[26]置入左心室輔助裝置可幫助患者度過(guò)手術(shù)等待期。

4.3 PMR

PMR常常引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，臨床表現(xiàn)為頑固性心力衰竭、肺水腫，是心肌梗死患者早期死亡的重要原因。宜外科行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)應(yīng)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡快進(jìn)行[27]。因乳頭肌功能不全或左室擴(kuò)大引起的二尖瓣反流，使用藥物控制心力衰竭和心肌缺血，改善二尖瓣反流。對(duì)于合并有低血壓患者,可用多巴胺或多巴酚丁胺治療。

5 總結(jié)

對(duì)于AMI患者，早期的梗死后再灌注、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)是預(yù)防AMI后發(fā)生CR的重要措施。并且通過(guò)早期評(píng)估患者，減少CR的危險(xiǎn)因素，盡早使用β受體阻滯劑以及抗血小板治療，避免情緒激動(dòng)，合理使用升壓藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。然而對(duì)于錯(cuò)過(guò)最佳灌注時(shí)間或有禁忌證的患者，應(yīng)當(dāng)關(guān)注其生化指標(biāo)，尤其是與CR發(fā)生高度相關(guān)的危險(xiǎn)因素，做到未雨綢繆。

CR一旦發(fā)生多為猝死，無(wú)充分的救治時(shí)間。對(duì)于有心包積液的患者應(yīng)高度懷疑CR，并盡早行心包穿刺。手術(shù)治療雖為首選，但應(yīng)用起來(lái)卻困難重重，術(shù)后死亡率較高，且CR的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。近年來(lái)，歐美發(fā)布的STEMI相關(guān)指南并未給出明確推薦。介入封堵等治療手段仍不成熟，目前需要進(jìn)一步的技術(shù)發(fā)展和開(kāi)展多項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)以確定最適合的方式。合并心源性休克的患者應(yīng)積極應(yīng)用循環(huán)輔助裝置，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

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