陳芯蕊 綜述 田野 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

冠心病是導(dǎo)致死亡的主要原因。在2017年，美國(guó)新發(fā)急性心肌梗死(AMI)約69.5萬(wàn)例，32.5萬(wàn)人將會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性事件[1]。雖然中國(guó)AMI發(fā)病率低于歐美國(guó)家，但中國(guó)心血管病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，心肌梗死患者約250萬(wàn)[2]。在過(guò)去30年中，早期再灌注治療和藥物治療顯著降低AMI死亡率[3-4]，但院內(nèi)死亡率達(dá)4%以上[5]，而ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院內(nèi)死亡率達(dá)30%[6]。中國(guó)AMI死亡率呈總體上升趨勢(shì)。從2005年開(kāi)始，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率呈快速上升趨勢(shì)[2]。了解AMI后死亡的相關(guān)因素可以為臨床醫(yī)生、患者及家屬提供有價(jià)值的治療策略和預(yù)后信息，下面對(duì)AMI后死亡的主要危險(xiǎn)因素逐一進(jìn)行闡述。

1 個(gè)體因素

1.1 年齡

由于老年患者通常并存疾病較多或癥狀不典型延誤治療導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)研究顯示年齡每增加10歲，6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)比是1.8(95%CI1.64 ～1.91)[7]。老年患者冠狀動(dòng)脈病變普遍更嚴(yán)重、復(fù)雜且較少接受血運(yùn)重建和其他循證治療也是導(dǎo)致死亡率增加的重要原因。

1.2 性別

與男性相比，女性AMI患者并存疾病更多，癥狀出現(xiàn)較晚且不典型。接受血運(yùn)重建治療的女性(年齡<55歲)也明顯少于同齡男性(P<0.01)[8]。近期有研究表明AMI后長(zhǎng)期死亡率主要與年齡、并存疾病和治療方法相關(guān)，而性別差異的影響逐漸減少[9]。Chandrasekhar等[10]比較了性別差異對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者不良預(yù)后的影響。研究中包括4 851例年齡≤55歲且行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療ACS患者。結(jié)果顯示：女性患者1年內(nèi)主要心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中或非計(jì)劃性血運(yùn)重建的復(fù)合事件)(21.1% vs 16.2%，P<0.001)和出血(3.6% vs 2.2%，P=0.01)顯著高于男性，但在調(diào)整危險(xiǎn)因素后此結(jié)果無(wú)意義[HR1.13，95%CI0.94～1.36(主要心血管事件)和HR1.31，95%CI0.85～2.04(出血)]。中國(guó)有研究者對(duì)1 189例STEMI患者院內(nèi)死亡率與性別之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性STEMI患者院內(nèi)病死率較男性高,年齡越大其差異越小[11]。

1.3 種族/民族

與非西班牙裔白人患者相比，黑人和西班牙裔ACS患者通常年齡更小、并存疾病更多、治療延誤時(shí)間更長(zhǎng)以及預(yù)后更差[12]。ACTION-GWTG注冊(cè)研究顯示AMI后院內(nèi)死亡率在不同種族之間沒(méi)有明顯差異。在治療方面，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的黑人患者手術(shù)治療較少，治療延誤時(shí)間更長(zhǎng)[13]。雖然在心肌梗死的治療和長(zhǎng)期預(yù)后中種族差異備受關(guān)注，但仍不清楚是否這些差異會(huì)逐漸縮小。

2 并存疾病

2.1 心肌梗死史

Stone等[14]對(duì) HORIZONS-AMI研究中3 202例STEMI冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者進(jìn)行分析，3年隨訪結(jié)果顯示AMI復(fù)發(fā)率為6.9%。此研究發(fā)現(xiàn)再梗死對(duì)預(yù)測(cè)心源性死亡具有重要價(jià)值(HR7.65,95%CI4.47～13.09,P<0.000 1)。有研究對(duì)初發(fā)與再發(fā)STEMI患者的治療和預(yù)后進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)再梗死患者多為高齡、并存疾病多或未接受循證治療(阿司匹林、P2Y12抑制劑、他汀類藥物或PCI)，與初發(fā)心肌梗死患者相比，這些患者更容易發(fā)生心源性休克(7% vs 5%,P<0.001)且死亡率更高(10% vs 5%，P<0.001)[15]。

2.2 糖尿病

一項(xiàng)包括11個(gè)獨(dú)立心肌梗死溶栓臨床研究的亞組薈萃分析結(jié)果表明：與非糖尿病患者相比，伴有糖尿病的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI(2.1% vs 1.1%,P<0.001,OR1.78,95%CI1.24～2.56)和STEMI(8.5% vs 5.4%,P< 0.001,OR1.40,95%CI1.24～1.57)的患者30 d內(nèi)死亡率增加[16]。這種高風(fēng)險(xiǎn)可能由于多種因素引起，包括：血管多支彌漫性病變、左心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血栓形成。即使心肌梗死患者在血運(yùn)重建治療后獲益更多，部分伴有糖尿病的心肌梗死患者仍保守治療，這也是導(dǎo)致死亡率增加的重要原因之一[17]。

2.3 腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。Vashistha等[18]對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)與心肌梗死關(guān)系的觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，結(jié)果顯示：當(dāng)eGFR <60 mL/(min.1.73 m2)心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.52(95%CI1.39～1.67，P<0.000 01)，而eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.21(95%CI1.09～1.34，P=0.000 2)。亞組分析顯示eGFR從30～60 mL/(min·1.73 m2)降至<30 mL/(min·1.73 m2)，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 心力衰竭

AMI是心力衰竭(HF)的常見(jiàn)病因。Sulo等[19]研究了AMI患者發(fā)生HF與死亡率之間的關(guān)系，研究顯示與未發(fā)生HF患者相比，發(fā)生HF患者院內(nèi)死亡率增加了1.79倍(OR1.79,95%CI1.68～1.91)，30 d死亡率增加1.77倍(OR1.77,95%CI1.66～1.88)。發(fā)生HF患者1年內(nèi)全因死亡率和心血管疾病死亡率分別增高5.98倍(HR5.98,95%CI5.39～6.64)和7.93倍[亞風(fēng)險(xiǎn)比(sHR) 7.93,95%CI6.84～9.19]。

3.2 心律失常

心律失常是心肌梗死后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。有研究者對(duì)納入EARLY ACS研究中9 221例非ST段抬高型急性冠狀脈綜合征(NSTE-ACS)患者進(jìn)行分析顯示心肌梗死后48 d內(nèi)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)的患者30 d死亡率增加，這種高死亡風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)1年[20]。

3.3 心臟驟停

ACTION-GWTG注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)至少8%STEMI患者發(fā)生心臟驟停，盡管PCI被廣泛應(yīng)用，仍有>25%患者在住院期間死亡。這種死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加主要?dú)w因于心源性休克、腎功能衰竭、呼吸衰竭以及卒中和出血等并發(fā)癥[6]。

3.4 心源性休克

心源性休克是AMI后的嚴(yán)重并發(fā)癥，Rashmee等對(duì)ACTION-GWTG注冊(cè)研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)在112 668例AMI幸存者中，5%在住院期間曾發(fā)生心源性休克。心源性休克患者死亡率在60 d(9.6% vs 5.5%)和1年(22.4% vs 16.7%)時(shí)顯著升高。在調(diào)整基線特征后，全因死亡或再住院風(fēng)險(xiǎn)在60 d內(nèi)明顯增加，此后死亡率或再住院率與無(wú)心源性休克患者類似[21]。

4 早期診斷檢查

4.1 心電圖

患者心肌梗死后出現(xiàn)以下心電圖成分的改變提示預(yù)后較差：ST段變化、異常Q波、心率和QRS寬度。一個(gè)總結(jié)了FRISC Ⅱ、ICTUS和RITA-3研究的數(shù)據(jù)顯示：在NSTE-ACS中，ST段壓低(HR1.61,95%CI1.41～1.83,P<0.001)和左束支傳導(dǎo)阻滯(HR2.06，95%CI1.46～2.92,P<0.001)與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[22]。Hansen等[23]對(duì)2 105例疑似STEMI患者的心電圖進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)QRS寬度>111 ms、左束支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯與30 d內(nèi)全因死亡率相關(guān)。

4.2 生化標(biāo)志物

4.2.1 B型腦鈉肽

B型腦鈉肽(BNP)是當(dāng)心室壓力/容積和心臟負(fù)荷增加時(shí)心室肌釋放的神經(jīng)激素，已經(jīng)成為影響急性STEMI患者預(yù)后重要指標(biāo)。一項(xiàng)前瞻性觀察研究(包括424例急性STEMI患者)發(fā)現(xiàn)與低BNP組相比，高BNP組(>88.7 pg/mL)院內(nèi)心血管病死亡率(9.1% vs 0.6%，P<0.001)及6個(gè)月內(nèi)全因死亡率和心血管病死亡率顯著增加(19.1% vs 1.9%，P<0.001和18.2% vs 1.3%，P<0.001)[24]。

4.2.2 高敏肌鈣蛋白

近年來(lái)，高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)的發(fā)展提高了ACS診斷準(zhǔn)確性。有研究結(jié)果顯示在NSTE-ACS患者中，傳統(tǒng)肌鈣蛋白T陰性但高敏肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者發(fā)生心血管死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較高敏肌鈣蛋白陰性的患者增加4.5倍(95%CI1.9～11.0，P=0.000 8)[25]。

4.2.3 血鉀水平

血鉀過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)心肌梗死的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。一項(xiàng)回顧性研究分析了血鉀波動(dòng)對(duì)AMI患者死亡率的影響，結(jié)果顯示K+<3.8 mmol/L聯(lián)合K+>4.7 mmol/L(OR18.1，P<0.001)或當(dāng)K+>4.4 mmol/L時(shí)，K+波動(dòng)幅度>0.1 mmol/L(OR1.74/OR 2.6，P<0.001)以及入院兩天后K+最低水平(OR2.07)與AMI后死亡率增加相關(guān)，這些結(jié)果表明，住院期間不僅密切監(jiān)測(cè)K+水平，而且需要監(jiān)測(cè)AMI急性期K+(包括臨床正常范圍內(nèi))的波動(dòng)范圍及時(shí)間[26]。

4.2.4 紅細(xì)胞分布寬度

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)作為血常規(guī)中的一項(xiàng)參數(shù)，反應(yīng)紅細(xì)胞異質(zhì)性。Khaki等[27]評(píng)估了RDW值與AMI死亡率的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)AMI患者6個(gè)月死亡率在高RDW組(≥14.6%)和低RDW組(<14.6%)分別為24.3%和7.9%(P<0.001)。Arbel等[28]研究了STEMI患者血運(yùn)重建后長(zhǎng)期死亡率與RDW值的關(guān)系，結(jié)果顯示RDW>14%與STEMI患者長(zhǎng)期全因死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。

4.2.5 血鈉水平

低鈉血癥作為AMI嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志，在住院期間對(duì)低鈉血癥產(chǎn)生的影響進(jìn)行評(píng)估是非常重要的。Choi等[29]在不同時(shí)間低鈉血癥對(duì)AMI患者預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)與正常血清鈉患者相比，低鈉血癥(<135 mmol/L)患者長(zhǎng)期死亡率顯著增高(P<0.001)，而出院時(shí)的血鈉水平與長(zhǎng)期死亡率獨(dú)立相關(guān)。

5 危險(xiǎn)評(píng)分模型

5.1 ACTION-GWTG評(píng)分

此評(píng)分源于ACTION-GWTG注冊(cè)研究，ACTION-GWTG注冊(cè)研究是醫(yī)院自愿參加并納入全部在醫(yī)院登記并診斷為STEMI和NSTEMI的患者，通過(guò)對(duì)這些患者發(fā)病、診療和預(yù)后等信息的分析來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和遵循指南的情況。ACTION-GWTG評(píng)分最初包括8個(gè)最具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素：年齡、基線血清肌酐值、收縮壓 、肌鈣蛋白水平、入院時(shí)HF、心源性休克、心電圖缺血性改變、心率及外周動(dòng)脈疾病史。該評(píng)分具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，C-統(tǒng)計(jì)量為0.84～0.85。結(jié)果顯示當(dāng)危險(xiǎn)評(píng)分≤40和>50時(shí)，死亡率分別為<4%和34%[30]。

5.2 中國(guó)AMI注冊(cè)登記研究評(píng)分

中國(guó)AMI注冊(cè)登記研究(CAMI)是一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)AMI患者的前瞻性、多中心觀察性研究。該研究收集全國(guó)各省市108家醫(yī)療機(jī)構(gòu)入選的AMI患者的臨床資料、治療、轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用及兩年隨訪信息，建立療效評(píng)估體系，旨在優(yōu)化中國(guó)AMI診治策略，降低AMI發(fā)病率和死亡率，改善其預(yù)后。與其他國(guó)外評(píng)分相比，CAMI評(píng)分具有簡(jiǎn)單實(shí)用、不需要化驗(yàn)指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，而且其專門針對(duì)中國(guó)STEMI和NSTEMI患者[32]。

5.2.1 CAMI-STEMI評(píng)分

CAMI-STEMI共包括7個(gè)變量：女性、心率、年齡、收縮壓，Killip分級(jí)、心臟驟停和前壁梗死(表1)。該評(píng)分在推導(dǎo)隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中的C-統(tǒng)計(jì)量分別為0.789和0.771。在2013年1月—2016年1月的28 705例STEMI患者中CAMI評(píng)分>10分的患者院內(nèi)死亡率為51.58%。

5.2.2 CAMI-NSTEMI評(píng)分

CAMI-NSTEMI評(píng)分包括12個(gè)預(yù)測(cè)變量：年齡、體重指數(shù)、收縮壓、Killip分級(jí)、心臟驟停、ST段壓低、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、血清肌酐水平、白細(xì)胞水平、吸煙、心肌梗死病史、PCI史(表2)。評(píng)分范圍0～35分。在2013年1月-2014年9月的5 816例NSTEMI患者中，低危組(0～10分)、中危組(11～13分)和高危組(14～35分)院內(nèi)死亡率分別1.20%、2.67%和14%(P<0.001)。

表1 CAMI-SETMI評(píng)分

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

表2 CAMI-NSTEMI評(píng)分

6 總結(jié)與展望

ACTION-GWTG注冊(cè)研究具有一定代表性且人口規(guī)模龐大，在目前臨床實(shí)踐中對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)很有效。CAMI評(píng)分是基于中國(guó)最大規(guī)模心肌梗死注冊(cè)研究數(shù)據(jù)庫(kù)建立的，且其具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠精準(zhǔn)地判斷中國(guó)AMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分有助于指導(dǎo)臨床治療，尤其是在治療出現(xiàn)矛盾時(shí)。國(guó)際上先后提出了多種危險(xiǎn)評(píng)分模型，如GRACE評(píng)分、心肌梗死溶栓評(píng)分、PAMI評(píng)分、Zwolle評(píng)分等。然而各種評(píng)分模型仍存在著一些不足，比如危險(xiǎn)因素涉及不全、預(yù)測(cè)價(jià)值較低等。未來(lái)需要更準(zhǔn)確、容易操作的評(píng)分模型來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死后死亡的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療和患者預(yù)后提供更多信息。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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