吳學(xué)志

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院眼科，河南 駐馬店 463000)

老年黃斑變性是臨床常見(jiàn)的致盲性眼科疾病之一，濕性老年黃斑性變性眼底檢查可見(jiàn)患眼視網(wǎng)膜新生血管膜，黃斑區(qū)有水腫、出血癥狀，若不及時(shí)治療會(huì)致使患者視力下降嚴(yán)重，甚至致盲[1]。玻璃體腔注射雷珠單抗是常用治療方法，但也屬一種治標(biāo)不治本的方法[2]。濕性老年黃斑變性發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與氧化應(yīng)激、脈絡(luò)血液灌注異常有關(guān)[3]。中醫(yī)治療具有多靶點(diǎn)、系統(tǒng)性的優(yōu)勢(shì)，但目前還少有中醫(yī)治療對(duì)氧化應(yīng)激、脈絡(luò)血液灌注影響的文獻(xiàn)報(bào)道。本文探討健脾化瘀方聯(lián)合雷珠單抗對(duì)濕性老年黃斑變性患者氧化應(yīng)激及血流流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年6月我院濕性老年黃斑變性患者90例(127眼)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷符合廖品正《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]濕性老年黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《老年性黃斑變性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡51～82歲；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②合并外傷性眼病者、遺傳性眼病、白內(nèi)障者；③藥物過(guò)敏者；④中途退出或隨訪脫落者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例(63眼)與觀察組45例(64眼)。對(duì)照組男25例，女20例；年齡51～79歲[(64.18±6.19)歲]；病程0.3～3年[(2.10±0.62)年]；單眼27例，雙眼18例。觀察組男23例，女22例；年齡53～82歲[(65.21±6.72)歲]；病程0.4～3.2年，[(2.13±0.61)年]；單眼26例，雙眼19例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法對(duì)照組采用玻璃體腔注射雷珠單抗 (生產(chǎn)廠家：Roche；規(guī)格：10 mg/mL；批號(hào)：20141115)，每次注射0.5 mg，每月一次。觀察組聯(lián)合應(yīng)用健脾化瘀方加減治療，雷珠單抗治療方法同對(duì)照組。健脾化瘀方組成：當(dāng)歸18 g，枸杞、女貞子、雞內(nèi)金、薏仁各15 g，白術(shù)12 g，五味子、甘草各10 g。視物不清者加知母、菟絲子各12 g；四肢乏力人參12 g、豬苓10 g；出血癥狀者加澤蘭12 g、浙貝母10 g。水煎取汁，早晚各服1次，30d為一個(gè)療程，連服3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①氧化應(yīng)激反應(yīng)：包括血清超氧歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量；②血液流變學(xué)：包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSA)、舒張末期血流速度(EDV)、血管阻力指數(shù)(RI)等；③不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、皮膚反應(yīng)、頭暈等。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：視力恢復(fù)>1.0或恢復(fù)至患病前視力，眼底出血基本吸收，眼底血管靜脈恢復(fù)正常；顯效：視力改善>4行，眼底出血吸收1/2～2/3，靜脈充盈時(shí)間明顯改善；有效：視力改善2～3行，眼底出血吸收1/3～1/2，靜脈充盈時(shí)間改善；無(wú)效：視力無(wú)改善或降低，出血存在或增加，靜脈充盈時(shí)間無(wú)變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效觀察組臨床療效及有效率均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2氧化應(yīng)激反應(yīng)治療前，兩組血清SOD、MDA含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療3個(gè)月，兩組血清SOD高于治療前，MDA低于治療前(P< 0.05)，觀察組血清SOD高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組(P< 0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SOD、MDA含量比較

△與治療前比較，P< 0.05；*與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3血流流變學(xué)治療前，兩組PSA、EDV、RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療3個(gè)月，兩組PSA、EDV均高于治療前，RI低于治療前(P< 0.05)，觀察組PSA、EDV高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組(P< 0.01)。見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)及隨訪情況兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。隨訪6個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

△與治療前比較，P< 0.05；*與對(duì)照組比較，P< 0.05

表4 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

濕性老年黃斑變性主要臨床特征為視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)出血，隨著病程進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致患者視力出現(xiàn)持續(xù)下降，甚至致盲[7]。濕性老年黃斑變性的發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全明確，目前西醫(yī)上有老齡化學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、炎性免疫學(xué)說(shuō)、脈絡(luò)血流灌注異常學(xué)說(shuō)，其中氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、脈絡(luò)血流灌注異常學(xué)說(shuō)近年來(lái)越來(lái)越受到學(xué)者的關(guān)注[8]。雷珠單抗能靶向抑制人體的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，采用玻璃體腔注射雷珠單抗可將藥物直接進(jìn)入血管抑制色素上皮層下較為活躍的脈絡(luò)膜新生血管的生長(zhǎng)，提高患眼視力[9]。但因半衰期短、需反復(fù)長(zhǎng)期重復(fù)注射，且易發(fā)生眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥，一定程度限制其在臨床的廣泛應(yīng)用[10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕性老年黃斑變性屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”、“視直如曲”范疇，多與腎、脾、肝功能失調(diào)與氣血津液虧虛有關(guān)。腎為先天之本，腎精充足則目視精明；脾胃為后天之本，脾氣虛弱則目竅黃斑失養(yǎng)至視物不清；肝主藏血，“肝氣通于目，肝和則能辨五色”。有學(xué)者研究認(rèn)為，脾腎兩虛是濕性老年黃斑性變性發(fā)病本因，氣滯血瘀是其病理基礎(chǔ)，治療則當(dāng)健脾補(bǔ)腎、益氣化瘀[11]。健脾化瘀方由枸杞、女貞子、五味子、雞內(nèi)金、白術(shù)、薏仁、甘草、當(dāng)歸組成，枸杞可滋補(bǔ)肝腎、益精明目、調(diào)節(jié)脂類代謝，女貞子可補(bǔ)肝益腎、清虛化熱、活血明目，當(dāng)為君藥；雞內(nèi)金可通經(jīng)活絡(luò)、活血明目，白術(shù)可補(bǔ)氣健脾、利水消腫，當(dāng)為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤(rùn)燥滑腸，五味子補(bǔ)血益氣、增強(qiáng)免疫，薏仁祛濕健脾、利水水腫，當(dāng)為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，當(dāng)為使藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，君臣佐使合力，共奏健脾補(bǔ)腎、但益氣化瘀、活血明目之效。崔慶霞[12]采用此方聯(lián)合西醫(yī)(維生素C、維生素E加局部滴眼藥水)，報(bào)道有效率為92.31%(60/65)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

視網(wǎng)膜長(zhǎng)期暴露于光輻射下，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞將發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，破壞細(xì)胞完整性，降低SOD功能。濕性老年黃斑變性患者脾腎二虛，機(jī)體代謝能力下降，減弱了清除有害氧化物自由基能力，而氣滯血瘀又進(jìn)一步加劇脾腎功能衰竭，這也是患者血清SOD活性下降、MDA含量明顯增加的主要原因[13]。動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)證明，枸杞主要成分枸杞多糖可明顯降低皮膚光化模型大鼠皮膚組織MDA含量，提高SOD含量，抑制氧化應(yīng)激損傷[14]；也有學(xué)者研究報(bào)道，女貞子無(wú)論是生口還是酒蒸炮制品，均能增加腎陰虛模型大鼠睪丸組織中SOD活性，降低MDA水平，減輕腎陰虛模型大鼠睪丸組織氧化應(yīng)激損傷[15]。本研究中，觀察組血清SOD高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，提示健脾化瘀方有助于提高濕性老年黃斑變性患者抗氧化能力。

氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻是濕性老年黃斑變性的病理基礎(chǔ)[16]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，五味子提取液可降低高脂血癥大鼠全血液粘度，改善微循環(huán)狀態(tài)[17]；當(dāng)歸系列藥可改善急性血瘀大鼠血小板聚集功能與凝血功能[18]。本文研究中，觀察組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度明顯高于對(duì)照組，血管阻力指數(shù)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明健脾化瘀方可改善濕性老年黃斑變性患者視網(wǎng)膜血液循環(huán)功能。

本研究結(jié)果表明，健脾化瘀方聯(lián)合雷珠單抗有助于提高濕性老年黃斑變性患者視力水平，可能與減輕氧化應(yīng)激損傷、改善血液流變學(xué)等因素有關(guān)。需要指出的是，本文缺乏對(duì)健脾化瘀方君臣佐使各配伍之間深入分析，且氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)觀察時(shí)點(diǎn)缺乏層次，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。

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