李時芹，張華杏

(湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院普通外科，湖北 宜昌 443000)

腹部手術(shù)是臨床常見手術(shù)類型，疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等均可給患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者不僅常伴有焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，而且機體多處于高代謝、高分解應(yīng)激狀態(tài)，加上術(shù)后禁食等因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能下降，影響患者術(shù)后康復(fù)[1，2]。早期營養(yǎng)干預(yù)可提高機體免疫功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[3]，中醫(yī)情志護(hù)理可減輕憂慮對脾胃消化功能的影響[4]。兩者聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)護(hù)理干預(yù)文獻(xiàn)報道較少。本文采取隨機對照研究的方法，探討營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合情志護(hù)理對腹部手術(shù)患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及胃腸功能的影響，旨在為拓寬腹部手術(shù)患者護(hù)理干預(yù)方法提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2014年1月至2016年12月收治的腹部手術(shù)患者96例，均符合何以下標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的手術(shù)指征；②具有正常溝通交流能力；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號KY2014-15)，告知研究事項后所有患者均簽署知情同意書。排除：①手術(shù)禁忌者；②嚴(yán)重心腦血管疾病者；③妊娠期與哺乳期婦女；④精神障礙或認(rèn)知功能障礙者。本組男58例，女38例；年齡20-62歲[(45.67±5.28)歲]；手術(shù)類型：腸梗阻27例，胃癌根治術(shù)27例，胃腸穿孔修補術(shù)19例，闌尾炎切除術(shù)14例，其他9例；文化程度：初中及以下30例，高中(含中專)38例，大專及以上28例；家庭經(jīng)濟狀況：≥3000元/(月·人)56例，<3000元/(月·人)40例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組腹部手術(shù)患者一般資料比較

1.2方法對照組給予腹部手術(shù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合情志護(hù)理：①營養(yǎng)干預(yù)：術(shù)后24 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管泵入營養(yǎng)制劑能全力(熱量1.0kcal/ml)，每d輸液量維持2000～2500 ml[5]。②情志護(hù)理：護(hù)理原則：四診合參、審察病機、辯證施護(hù)。綜合評估患者手術(shù)類型及個體征，制定個性化辯證施護(hù)方案；精神支持：為患者提供舒適的住院環(huán)境，同患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；加強與患者家屬溝通，要求家屬給予患者更多關(guān)愛與情感上的支持；結(jié)合患者存在問題，提出針對性的建議與指導(dǎo)；鼓勵患者發(fā)泄內(nèi)心壓力，增強配合治療與護(hù)理的信心；以情勝情：根據(jù)中醫(yī)五行相生相觀點，采用“思”用“恐”方法，減輕患者對手術(shù)治療的恐懼心理；采用“喜”用“憂”的方法，以舒悅患者心情；移情易性：采用轉(zhuǎn)移注意力的方法讓患者從消極情緒中解脫出來；采用呼吸訓(xùn)練抑制疼痛；選擇患者感興趣的話題轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注。

1.3觀察指標(biāo)①營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：術(shù)前1d，術(shù)后8d，采集患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立717型全自動生化分析儀檢測血清總蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)含量，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。②免疫功能：術(shù)前1d，術(shù)后8d，同上取血清檢測免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量，檢測方法，免疫透射比濁法，試劑均購自武漢博士德生物工程有限公司。③胃腸功能：觀察兩組進(jìn)食時間、肛門排氣時間、肛門排便時間等。④不良反應(yīng)：觀察兩組圍手術(shù)期惡心、腹脹、肺部感染、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。不良反應(yīng)等計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)或率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較術(shù)前1d，兩組血清TB、ALB、PAB、TF含量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后8d，兩組血清TB、ALB、PAB、TF含量均明顯低于同組術(shù)前1d(P< 0.05)，觀察組血清TB、ALB、PAB、TF含量明顯高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組腹部手術(shù)患者手術(shù)前后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

△與術(shù)前1d比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組免疫功能指標(biāo)比較術(shù)前1d，兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后8d，觀察組(IgA、IgG、IgM)、對照組(IgA、IgG)均明顯高于同組術(shù)后1d(P< 0.05，P< 0.01)，觀察組IgA、IgG、IgM明顯高于對照組(P< 0.05，P< 0.01)。見表3。

表3 兩組腹部手術(shù)患者手術(shù)前后免疫球蛋白含量比較

與術(shù)前1d比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05，**P< 0.01

2.3兩組胃腸功能比較觀察組進(jìn)食時間、肛門排時間、肛門排便時間均明顯短于對照組(P< 0.05，P< 0.01)。見表4。

表4 兩組腹部手術(shù)患者胃腸功能指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組發(fā)生惡心2例，肺部感染5例，認(rèn)知功能障礙7例；觀察組發(fā)生腹脹3例，肺部感染1例，認(rèn)知功能障礙2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)明顯低于對照組(29.17%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.402，P< 0.05)。

3 討論

腹部手術(shù)類型較多，患者術(shù)前因疾病消耗、免疫抑制等原因，多伴有蛋白質(zhì)代謝紊亂，營養(yǎng)狀況較差。手術(shù)創(chuàng)傷與機體應(yīng)激反應(yīng)又使機體處于高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂[6]。既往研究認(rèn)為，為減少患者術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，多主張術(shù)后3～5d給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]。也有學(xué)者研究報道，肛門排氣后進(jìn)食，則減少了術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，降低胃腸蠕動功能，可能發(fā)生腸管過度膨脹，不利于術(shù)后恢復(fù)。而且腹部手術(shù)腸道麻醉僅局限于結(jié)腸與胃，術(shù)后6 h小腸就已恢復(fù)吸收與蠕動功能，這也為早期腸內(nèi)營養(yǎng)(術(shù)后6～12 h)提供了可能[8]。

本文研究中，觀察組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(TB、ALB、PAB、TF)、免疫學(xué)指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)均明顯優(yōu)于對照組，王洪艷等[9]、傅亞玲等[10]也有類似的文獻(xiàn)報道。其可能的作用機制在于：①早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜正常結(jié)構(gòu)、絨毛高度，有利于恢復(fù)胃腸功能[11]；②經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管輸入符合人體生理狀態(tài)，能刺激胃酸及胃蛋白內(nèi)分泌，促進(jìn)胃腸道蠕動[12]；③能全力營養(yǎng)制劑可補充足夠的蛋白質(zhì)與熱量，滿足術(shù)后機體代謝的需要[13]；而且能全力營養(yǎng)制劑包含維生素與各種人體需要的微量元素，可預(yù)防腸內(nèi)菌群失調(diào)，改善胃腸屏障功能[14]。

情志屬人體精神活動一種外在表現(xiàn)形式，思在脾志，腹部手術(shù)患者多存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，表現(xiàn)為不思飲食或食欲不佳[15]。在早期營養(yǎng)干預(yù)同時，輔以個性化的情志護(hù)理，可以緩解患者不良心理狀態(tài)，減輕憂思過度對脾胃消化功能的影響。本文研究中，根據(jù)四診合參、辯證施護(hù)的情志護(hù)理原則，實施精神支持、以情勝情、移情易性等情志護(hù)理干預(yù)手段，結(jié)果表明，觀察組胃腸功能恢復(fù)時間明顯短于對照組，認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥明顯少于對照組，方素娟等[16]也有類似的文獻(xiàn)報道，楊芳則[17]認(rèn)為情志護(hù)理干預(yù)可通過調(diào)節(jié)患者焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而與營養(yǎng)干預(yù)發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本文研究結(jié)果表明，營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合情志護(hù)理有助于改善腹部手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

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