葉美玉 金娟 何強★

1 臨床資料

患者女，64歲，2017年1月無明顯誘因下出現(xiàn)納差乏力﹑咳嗽咳痰于外院就診，診斷“肺炎”，具體治療不詳，期間生化檢查示血肌酐（Cr）116μmol/L，未予重視及治療。19d前感納差﹑乏力加重，雙下肢稍感麻木，再次于外院就診，血常規(guī)示血紅蛋白83g/L，生化檢查示Cr 685.3μmol/L，鉀5.5mmol/L，無特殊治療，癥狀未見緩解，為求進一步診治轉(zhuǎn)入本院。入院體格檢查：血壓141/81mmHg，輕度貧血貌，雙下肢不腫。生化檢查：白蛋白40.8g/L，尿素30.14mmol/L，Cr 753.1μmol/L，C反應(yīng)蛋白2.7mg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù) 7.97×109/L，血小板計數(shù) 100×109/L，血紅蛋白 72.0g/ L；尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+++；尿微量蛋白/肌酐52.4mg/mmol；類風(fēng)濕因子 ＜20.0IU/ml；抗核抗體（-）；ANCA（-）；抗GBM抗體22.3RU/ml（正常值0～20）；免疫標志物：IgG 16.4g/L（正常值 7.51～15.6），IgG4 3.46g/L（正常值 0.03～2.01）；NGAL-U 1024.5ng/ml（正常值0～100）；骨髓穿刺考慮繼發(fā)性貧血。胸部平掃：支氣管稍擴張。雙肺下葉散在纖維灶。腎臟B超：雙腎實質(zhì)回聲增強，雙腎囊腫。臨床考慮：急進性腎小球腎炎（或抗腎小球基底膜?。荒I囊腫；腎性貧血。完善相關(guān)檢查后予甲強龍500mg沖擊治療3d，復(fù)查抗GBM抗體13.9RU/ml﹑Cr 651.6μmol/L；后調(diào)整為80mg，1次/d，靜脈滴注3d，復(fù)查血Cr降至511.3μmol/L，后減量為半劑量激素維持治療?；颊呓?jīng)治療后Cr緩慢下降，10d后降至393.9μmol/L，待患者情況穩(wěn)定后予腎穿刺。腎活檢病理：15個腎小球中6個球性硬化，1個節(jié)段纖維細胞性新月體形成。余腎小球系膜區(qū)增寬不明顯。PASM-Masson：陰性。腎小管間質(zhì)慢性病變重度（＞50%），彌漫性小管萎縮﹑基膜增厚，多灶小管上皮細胞濁腫伴刷狀緣脫落，管腔內(nèi)少量蛋白管型﹑紅細胞管型﹑顆粒管型，間質(zhì)彌漫性單核﹑淋巴及漿細胞浸潤伴少量中性粒細胞浸潤，同時可見彌漫性肉芽腫樣結(jié)節(jié)分布，結(jié)節(jié)不噬銀，小葉間動脈內(nèi)膜增厚。見圖1。免疫熒光：C3（++）彌漫球性系膜區(qū)顆粒狀沉積，IgG，IgA，IgM，C4，C1q，F(xiàn)ibrin，κ，λ，HBs，HBc，IgG 亞 型，PLA2R均陰性。Ⅳ型膠原α1，α3，α5均連續(xù)性陽性。電鏡：鏡下檢測到一個硬化的腎小球；腎小管萎縮；腎間質(zhì)淋巴﹑單核細胞浸潤伴膠原纖維增生；毛細血管管腔內(nèi)可見紅細胞聚集，小動脈管壁增厚。病理首先考慮：肉芽腫性間質(zhì)性腎炎（GIN）。科室討論后改用激素（繼續(xù)甲強龍40mg，1次/d，微泵注射）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.6g/次，次日改0.4g/次，靜脈滴注）以加強免疫抑制治療方案，聯(lián)合治療3d后復(fù)查腎功能：尿素 20.24 mmol/L，Cr 287.3μmol/L。此外，患者有腎性貧血，予輸紅細胞及重組血小板生成素治療。經(jīng)治療后患者病情基本穩(wěn)定，予出院帶藥，繼續(xù)予激素（美卓樂）40mg，1次/d，口服治療。

圖1 患者腎組織病理改變

2 討論

GIN是一種極少見的以腎臟間質(zhì)肉芽腫形成和免疫細胞浸潤為特點的腎炎，其組織病理診斷只占腎活檢結(jié)果的0.5%～0.9%［1］。GIN的發(fā)病機制尚未明確，研究認為可能與T淋巴細胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)有關(guān)，由于持續(xù)的抗原刺激，活化的Th細胞和其他炎癥細胞作用使單核細胞（主要是T淋巴細胞）聚集并浸潤于腎臟間質(zhì)，繼而活化為巨噬細胞吞噬抗原最終形成肉芽腫［2］。GIN的病因包括藥物﹑感染﹑結(jié)節(jié)病﹑Wegener’s granulomatosis﹑特發(fā)性GIN，其中藥物因素約占 25%～45%［3-4］。

GIN患者臨床上缺乏特異性癥狀，常表現(xiàn)為非特異性的發(fā)熱﹑乏力和體重下降?；颊呷朐簳r抗GBM抗體輕度升高，經(jīng)激素沖擊治療后轉(zhuǎn)陰，特別需要與抗GBM腎病相鑒別，本例患者臨床上無過敏性鼻炎﹑哮喘及肺出血等肺部受累的表現(xiàn)，腎小球基底膜上未見抗GBM抗體呈線樣沉積，不具備抗GBM腎病的診斷依據(jù)，故排除抗GBM腎病。結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果討論后，考慮為特發(fā)性GIN。

GIN的針對性治療方案目前尚未明確，但隨著臨床研究的不斷發(fā)展，已經(jīng)證實GIN對中等劑量皮質(zhì)類固醇類藥物具有較好的反應(yīng)［5］，因此臨床上常選擇激素作為目前GIN的常規(guī)治療方案。大部分患者在治療后病情得到緩解［1，6］，但也有部分患者在激素治療期間出現(xiàn)再發(fā)的情況［4］，因此臨床上聯(lián)合CTX以加強免疫抑制治療。雖然激素類藥物治療可以緩解疾病進展，但同時也容易引發(fā)激素介導(dǎo)的糖尿病。Preddie等［7］曾報道了采用嗎替麥考酚脂（MMF）成功治療8名急性間質(zhì)性腎炎患者的案例，于是Napat Leeaphorn等［8］首次嘗試采用MMF代替皮質(zhì)激素治療1例68歲特發(fā)性GIN患者，結(jié)果顯示該患者對MMF反應(yīng)良好，并且在隨訪的3年多時間里病情得到了逐步緩解。但是，該替代方案是否能合理地應(yīng)用至我國GIN患者的臨床治療中，還有待進一步研究證實。

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