精神障礙患者低鈉血癥危險(xiǎn)因素研究

王健 張梁 馬辛 ○☆

低鈉血癥是臨床最常發(fā)生的電解質(zhì)紊亂。國(guó)外研究顯示，在精神障礙患者這一特殊人群中，出現(xiàn)低鈉血癥的原因主要包括兩方面：①使用精神科藥物，包括使用抗抑郁藥、抗精神病藥及作為心境穩(wěn)定劑使用的抗癲癇藥物及鋰鹽，當(dāng)精神科藥物與可能導(dǎo)致低鈉血癥的其他治療軀體疾病的藥物聯(lián)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步升高[1-5]；②精神疾病本身所導(dǎo)致，稱作精神性煩渴，臨床特點(diǎn)為多飲、多尿，發(fā)生在6%～20%的精神病患者，慢性精神分裂癥患者中可能更多見(jiàn)[6-7]。目前，關(guān)于精神障礙患者低鈉血癥，國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。為探討其發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，本研究擬對(duì)出現(xiàn)低鈉血癥的住院精神障礙患者進(jìn)行1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象為2015年1-6月在北京安定醫(yī)院住院的精神障礙患者。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年1-6月住院期間第一次出現(xiàn)血清鈉濃度＜135 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)即存在低鈉血癥。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間血清鈉濃度≥135 mmol/L，與病例組同性別、同民族、年齡±3歲，隨機(jī)選取作為1∶1配對(duì)對(duì)照。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。本研究已獲得北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 低鈉血癥及其嚴(yán)重程度定義低鈉血癥為血清鈉濃度＜135 mmol/L。標(biāo)定日期的定義為住院期間第一次出現(xiàn)血清鈉濃度＜135 mmol/L的時(shí)間。輕度低鈉血癥定義為血清鈉濃度≥130 mmol/L且＜135 mmol/L；中度低鈉血癥定義為血清鈉濃度＞120 mmol/L且＜130 mmol/L；重度低鈉血癥定義為血清鈉濃度≤120 mmol/L。

1.3 研究方法使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，通過(guò)查閱住院病歷，回顧病例組及對(duì)照組患者的社會(huì)人口學(xué)特征、精神科診斷、精神科用藥、軀體疾病診斷、軀體疾病用藥情況并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。將是否發(fā)展為低鈉血癥作為因變量（Y)，精神科疾病診斷，包括情感障礙（X1）、精神分裂癥（X2）、器質(zhì)性疾病所致精神障礙（X3）、酒藥依賴（X4），精神科用藥，包括抗精神病藥（X5）、抗抑郁藥（X6）、鋰鹽（X7）、苯二氮艸卓類藥（X8）、抗癲癇藥（X9），軀體疾?。╔10），軀體病用藥（X11）等因素作為自變量，采用l∶1配對(duì)的單因素和多因素條件logistic回歸分析精神障礙患者低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。多因素條件logistic回歸分析中變量篩選采用Forward Entry 法。 變量賦值：是/有=1，無(wú)/否=0。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

病例組共納入87例患者，對(duì)照組87例。病例組中女性 51例（59%），男性 36例（41%）；年齡18～81 歲，平均（53.38±4.61）歲；輕度低鈉血癥的患者為56例（64%），中度低鈉血癥29例（33%），重度低鈉血癥 2例 （3%）。對(duì)照組女性 51例（59%），男性 36例（41%）；年齡為 19～78 歲，平均（49.83±5.43）歲。病例組及對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.27，P＞0.05）。

2.1 單因素條件logistic回歸分析精神分裂癥X2（OR=3.78，95%CI：1.03～2.04）、器質(zhì)性疾病所致精神障礙 X3（OR=2.97，95%CI：1.98～18.90）、抗精神病藥 X5（OR=2.98，95%CI：1.36～4.94）、抗抑郁藥X6（OR=2.95，95%CI：1.07～1.80）、 軀體疾病用藥X11（OR=2.96，95%CI：1.46～3.60）分別與精神障礙患者出現(xiàn)低鈉血癥有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）；其他因素的關(guān)聯(lián)未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各變量與低鈉血癥關(guān)系的單因素條件logistic回歸分析

2.2 多因素條件logistic回歸分析把單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素條件logistic回歸方程，與精神障礙患者出現(xiàn)低鈉血癥關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素為器質(zhì)性疾病所致精神障礙 X3（OR=3.08，95%CI：1.43～6.05）、抗抑郁藥 X6（OR=2.14，95%CI：1.01～1.27）、軀體疾病用藥 X11（OR=3.50，95%CI：1.98～4.60）。 見(jiàn)表 2。

表2 各變量與低鈉血癥關(guān)系的多因素分析

3 討論

本研究顯示，患有器質(zhì)性疾病所致精神障礙、服用抗抑郁藥及服用軀體疾病用藥是精神障礙患者出現(xiàn)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。在抗抑郁藥物中，國(guó)內(nèi)外不多的研究顯示目前用于治療抑郁癥的一線藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs） 是導(dǎo)致精神障礙患者出現(xiàn)低鈉血癥的常見(jiàn)原因，發(fā)生率為0.5%～32%，老年女性、同時(shí)服用利尿劑及低體質(zhì)量指數(shù)的患者風(fēng)險(xiǎn)增加[1-4]。本研究未對(duì)抗抑郁藥的不同種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，僅發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物總體有增加精神障礙患者低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。老年癡呆患者為精神專科醫(yī)院器質(zhì)性疾病所致精神障礙診斷的主要群體，國(guó)外研究顯示老年精神疾病患者比年輕患者出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[8-10]。在精神障礙患者中，需要同時(shí)治療的軀體疾病多為心血管疾病、內(nèi)分泌疾病或便秘等，本研究未對(duì)軀體疾病用藥進(jìn)行細(xì)致分類，未來(lái)可進(jìn)一步研究具體哪一類軀體疾病用藥更易導(dǎo)致精神障礙患者出現(xiàn)低鈉血癥。單因素分析顯示，患有精神分裂癥是發(fā)生低鈉血癥的可能危險(xiǎn)因素，但在多因素分析中未能入選方程，可能與各因素間相互影響有關(guān)；而情感障礙、酒藥依賴、抗精神病藥、鋰鹽、苯二氮艸卓類藥、抗癲癇藥、軀體疾病等因素在本研究中并未發(fā)現(xiàn)與低鈉血癥的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)性。

既往研究顯示住院患者低鈉血癥的發(fā)生率在29%～42%[11]，可能出現(xiàn)的癥狀包括惡心、厭食、肌肉痙攣、虛弱、疲勞、意識(shí)模糊和定向障礙等。患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或直到血清鈉水平嚴(yán)重降低時(shí)才報(bào)告癥狀，導(dǎo)致輕度低鈉血癥發(fā)展為中度或重度低鈉血癥，并由此引起癲癇發(fā)作、昏迷或死亡[12-13]。即便是輕度無(wú)明顯癥狀的低鈉血癥也會(huì)引起注意力缺損、步態(tài)不穩(wěn)及跌倒[6]。

導(dǎo)致低鈉血癥的機(jī)制目前尚不清楚，其中藥物所致的低鈉血癥被認(rèn)為與抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 （syndrome of inappropriatr antidiuretic hormone secretion，SIADH）有關(guān)[14-15]。 SIADH 是指體內(nèi)細(xì)胞外液的滲透壓已降低，但仍有抗利尿激素不適當(dāng)分泌，導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉和尿滲透壓升高的臨床綜合征。

本研究的不足之處主要是：回顧性研究，可能存在回憶偏倚；樣本量有限以及單中心分析造成的偏倚；未對(duì)藥物的種類進(jìn)行具體劃分，未能排除進(jìn)食狀況對(duì)出現(xiàn)低鈉血癥的影響造成混雜偏倚。故本研究結(jié)論的局限性亦難以避免。

總之，鑒于低鈉血癥發(fā)病率高，癥狀具有隱蔽性且造成的危害嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生及患者的廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)外有關(guān)精神障礙患者低鈉血癥的研究仍相對(duì)較少，尤其是缺乏大樣本的前瞻性研究。在我國(guó)精神障礙患者這一特殊人群中，為了能夠早期識(shí)別和預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，為了提高精神科臨床醫(yī)生及患者對(duì)低鈉血癥認(rèn)識(shí)，為了減少因藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的額外風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)負(fù)擔(dān)，未來(lái)有必要在此領(lǐng)域開(kāi)展相關(guān)研究。

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