張麗麗 孫建華 石賀敏 陳哨 栗克清 張?jiān)剖纭稹?/p>

自殺已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，國(guó)內(nèi)外研究顯示，如情感障礙、焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙等精神障礙患者更易出現(xiàn)自殺相關(guān)行為[1-3]，這些精神障礙患者即使經(jīng)過住院治療，在出院后短期內(nèi)仍有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。但有研究卻指出，自殺死亡和精神障礙本身并無(wú)明顯相關(guān)性[7]。因此，有必要繼續(xù)在精神障礙患者中探討潛在的自殺相關(guān)危險(xiǎn)因素。BERNERT等[8]指出較差質(zhì)量的睡眠，往往會(huì)以噩夢(mèng)、失眠等形式干擾睡眠中情緒調(diào)節(jié)過程，會(huì)對(duì)精神產(chǎn)生消極而持久的影響，可能使睡眠和自殺相關(guān)。睡眠問題往往是某些常見精神障礙的主要癥狀之一[9]，但在精神障礙患者中，失眠對(duì)自殺的影響尚不明確[10]，尤其國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究將對(duì)精神障礙患者中失眠和自殺的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采取橫斷面調(diào)查方法，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表抽取2016年9月1日至2016年12月31日于河北省精神衛(wèi)生中心住院的精神障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由精神科專業(yè)醫(yī)師根據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）[11]相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，再次明確受試者的精神障礙診斷；②愿意配合調(diào)查，并取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有失語(yǔ)、聽力障礙；②患有精神發(fā)育遲滯；③患有失眠癥外其他睡眠障礙，如嗜睡癥、睡眠—覺醒節(jié)律障礙、睡行癥、睡眠相關(guān)呼吸障礙、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠清醒晝夜節(jié)律障礙等；④嚴(yán)重認(rèn)知損害、意識(shí)不清、譫妄或病情危重，不能準(zhǔn)確完成問卷調(diào)查者。

共納入受試者608例，完成問卷調(diào)查559例，有效率為91.9%。其中精神分裂癥316例，雙相情感障礙94例，抑郁發(fā)作113例，焦慮障礙9例，其他精神障礙27例（包括使用酒精所致的精神和行為障礙、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙，急性而短暫的精神病性障礙等）；男性261例，女性298例；年齡 18～60歲，平均（39.38±13.81）歲；學(xué)歷為小學(xué)及以下 133例，初中242例，高中及以上184例；未婚146例，已婚322例，其他91例；職業(yè)為農(nóng)民383例，其他176例；居住情況為農(nóng)村412例，城市147例；伴發(fā)軀體疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ螝饽[、支氣管炎）、高脂血癥）者173例，無(wú)軀體疾病者422例。本研究經(jīng)河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試者及監(jiān)護(hù)人均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 自制一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻、居住情況、診斷、合并軀體疾病等內(nèi)容。

1.2.2 睡眠評(píng)估 采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 自評(píng)最近 1個(gè)月總體睡眠質(zhì)量。該量表包括7個(gè)因子，分別為主觀睡眠質(zhì)量（因子I）、入睡潛伏時(shí)間（因子II）、實(shí)際持續(xù)睡眠時(shí)間 （因子III）、睡眠效率 （因子IV）、睡眠問題（因子V）、催眠藥物使用情況（因子VI）及日間功能（因子VII）。每個(gè)因子按0～3等級(jí)評(píng)分，累積各因子得分即為PSQI總分?？偡?～21分，≥7分提示睡眠障礙，得分越高表示睡眠狀況越差[12]。該量表Cronbach'sɑ系數(shù)為0.85[13]。

1.2.3 失眠癥診斷 由1名精神科專業(yè)醫(yī)師根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，但不符合其中嗜睡癥、睡眠—覺醒節(jié)律障礙、睡行癥等其他睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體診斷為失眠癥。

1.2.4 自殺意念評(píng)估 采用中文版Beck自殺意念量表（scale for suicide ideation，SSI）調(diào)查精神障礙患者最近1周或既往最消沉、最抑郁或自殺傾向最嚴(yán)重的時(shí)候?qū)ι退劳龅母杏X，以判定自殺意念[14-15]。本研究中，通過SSI評(píng)估，如患者既往任一種情況下被認(rèn)定為有自殺意念，將其歸為自殺意念組。該量表由19個(gè)條目組成，分為主動(dòng)自殺意愿（10個(gè)條目）、具體自殺計(jì)劃（3個(gè)條目）和被動(dòng)自殺意愿（3個(gè)條目）3個(gè)因子，剩余3個(gè)條目不歸入任何因子，每個(gè)條目按0～2分計(jì)分。受試者首先完成前5個(gè)條目，如果第4條目（您主動(dòng)嘗試自殺的愿望程度如何）和第5條目（您希望外力結(jié)束自己生命的程度如何）都選擇“沒有”，則視為沒有自殺意念，問卷結(jié)束；如果這2個(gè)條目任意1個(gè)選擇“弱”或者“中等到強(qiáng)烈”，則認(rèn)定為有自殺意念，需要繼續(xù)完成后面的14個(gè)條目。量表總分0～38分，得分越高，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's ɑ 系數(shù)為 0.84～0.89[14-15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。自殺意念有無(wú)用例數(shù)和構(gòu)成比描述，年齡、PSQI評(píng)分符合正態(tài)分布，用±s描述，在自殺意念組和非自殺意念組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、軀體疾病有無(wú)、是否失眠癥，用例數(shù)和構(gòu)成比描述，在自殺意念組和非自殺意念組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以是否存在自殺意念為因變量，以年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、是否伴有軀體疾病、PSQI評(píng)分為自變量，采用多因素logistic回歸分析自殺意念相關(guān)因素，上述自變量全部納入回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 自殺意念組與非自殺意念組特征調(diào)查的精神障礙患者中有自殺意念32例，無(wú)自殺意念527例。自殺意念組和非自殺意念組在性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、是否伴有軀體疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；自殺意念組和非自殺意念組失眠癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.55，P＜0.01），且兩組間 PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.24，P＜0.01）。 詳見表 1。

2.2 精神障礙患者自殺意念相關(guān)因素Logistics分析示，PSQI評(píng)分和自殺意念相關(guān)，PSQI評(píng)分高者相對(duì)于PSQI評(píng)分低者，出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)增高（OR=1.21，95%CI：1.12～1.32）。余變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 2。

3 討論

既往國(guó)內(nèi)研究關(guān)于自殺、睡眠問題的探討多在抑郁障礙患者中進(jìn)行[16-18]，對(duì)于其他精神障礙中睡眠問題和自殺關(guān)系的研究報(bào)道甚少。本研究以精神障礙患者為對(duì)象，發(fā)現(xiàn)自殺意念組失眠癥的發(fā)生率高于非自殺意念組，自殺意念組PSQI評(píng)分明顯高于非自殺意念組，經(jīng)多因素logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者中PSQI評(píng)分與自殺意念相關(guān)聯(lián)，是自殺意念發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而自殺意念與年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況及是否伴有軀體疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ螝饽[、支氣管炎）、高脂血癥）相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 自殺意念組和非自殺意念組精神障礙患者特征

表2 精神障礙人群中自殺意念多因素logistic回歸分析

一項(xiàng)多中心研究對(duì)5189例綜合醫(yī)院門診患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)性別、居住情況、受教育程度、婚姻狀況、失眠、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、焦慮障礙均和自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[19]。本研究結(jié)果與之相一致的是均發(fā)現(xiàn)失眠和自殺相關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)性別、居住情況、受教育程度等因素與自殺意念有關(guān)。分析出現(xiàn)不同結(jié)果的原因：一方面可能與研究對(duì)象不同及樣本量大小有關(guān)，上述研究以4家綜合醫(yī)院篩選出的門診患者為研究對(duì)象，而本次研究是以1家精神病專科醫(yī)院的住院患者為研究對(duì)象，且前者的樣本量要比本次研究更多；另一方面，本研究未像上述研究探討抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、焦慮障礙和自殺的關(guān)系，因本次研究重點(diǎn)在于探討精神障礙患者自殺意念和失眠的關(guān)系，同時(shí)由于隨機(jī)納入研究的精神障礙患者病種多樣，部分樣本量較小 （如559例受試者中只有9例焦慮障礙患者），故分析不同精神障礙患者自殺與失眠的關(guān)系其結(jié)論代表性較差，這也是本次研究后續(xù)需完善的問題之一。國(guó)外另一項(xiàng)研究在6700名軍人中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神障礙（包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁發(fā)作、焦慮障礙、酒精所致的精神和行為障礙）、失眠均與自殺意念有關(guān)，且二者可成為近一年自殺意念的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在過去一年被診斷過精神障礙的患者中，自殺意念發(fā)生率在無(wú)失眠患者中為7.2%，而在長(zhǎng)期失眠患者中高達(dá)22%[10]。該結(jié)論為本研究提供了理論依據(jù)，本次研究也發(fā)現(xiàn)精神障礙患者中，自殺意念組失眠癥的發(fā)生率明顯高于非自殺意念組。

本研究提示，臨床工作中，對(duì)于存在自殺意念的精神障礙患者，其失眠問題應(yīng)引起足夠重視。本研究設(shè)計(jì)仍存在自身局限性：首先，在精神障礙患者中探討失眠和自殺相關(guān)性的問題上存在一定困難，睡眠問題常常是某些精神障礙，如抑郁發(fā)作、廣泛性焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等疾病的主要癥狀之一，也可作為反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，因此，控制精神障礙變量才能更好地闡述失眠與自殺的關(guān)系，此次研究樣本量偏小，同時(shí)缺少非精神障礙者及出院后病情穩(wěn)定精神障礙患者作對(duì)照，故不能消除疾病本身的影響；其次，本次未實(shí)施多中心研究，不能按精神障礙診斷進(jìn)行分層分析，使結(jié)論代表性有限；另外，該研究為橫斷面研究，只能得出失眠和自殺意念相關(guān)，而不能做因果推論。故在今后的研究中需進(jìn)一步完善上述局限性，使結(jié)論更為可靠和有代表性。

[1]NORTON PJ,TEMPLE SR,PETTIT JW.Suicidal ideation and anxiety disorders:elevated risk or artifact of comorbid depression?[J].JBehav Ther ExpPsychiatry,2008,39（4）:515-525.

[2]姚堅(jiān),黃悅勤,阮冶,等.昆明市15歲及以上居民自殺相關(guān)問題現(xiàn)況調(diào)查 [J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2010,24（7）:536-540.

[3]PFEIFFER PN,BRANDFON S,GARCIA E,et al.Predictors of suicidal ideation among depressed veterans and theinterpersonal theory of suicide[J].JAffect Disord,2014,152-154:277-281.

[4]TROISTER T,LINKS PS,CUTCLIFFE J.Review of predictors of suicide within 1 year of discharge from a psychiatric hospital[J].Curr Psychiatry Rep,2008,10:60-65.

[5]YIM PH,YIP PS,LI RH,et al.Suicide after discharge from psychiatric inpatient care:a case-control study in Hong Kong[J].Aust N Z JPsychiatry,2004,38:65-72.

[6]GIULIA F,ADELE N,DORIAN AL,et al.Taking care of suicidal patients with new technologies and reaching-outmeans in the post-discharge period[J].World JPsychiatry,2017,7（3）:163-176.

[7]NOCK MK,DEMING CA,FULLERTON CS,et al.Suicide among soldiers:a review of psychosocial risk and protectivefactors[J].Psychiatry,2013,76（2）:97-125.

[8]BERNERT RA,JOINER TE.Sleep disturbances and suicide risk:a review of the literature [J].Neuropsychiatr dis Treat,2007,3（6）:735-743.

[9]AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.Diagnostic and Statistical Manual ofmental disorders[M].5 th ed.Arlington,VA:American Psychiatric Publishing,2013.

[10]RICHARDSON JD,THOMPSON A,KING L,CORBETT B,et al.Insomnia,psychiatric disorders and suicidal ideation in a National Representative Sample ofactive Canadian Forcesmembers[J].BMCPsychiatry,2017,17（1）:211.

[11]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)[M]//范肖東,汪向東,于欣,等,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.

[12]劉賢臣.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （pittsburgh sleep quality index，PSQI）[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1999, （增刊）:375-381.

[13]路桃影,李艷,夏萍,等.匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2014,43（3）:260-262.

[14]BECK AT,KOVACSM,WEISSMAN A.Assessment of suicidal intention:The Scale for Suicide Ideation[J].JConsult Clin Psychol,1979,47（2）:343-352.

[15]李獻(xiàn)云,費(fèi)立鵬,童永勝,等.Beck自殺意念量表中文版在社區(qū)成年人群中應(yīng)用的信效度 [J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2010,24（4）:250-255.

[16]郭家梅,曾可斌.中國(guó)人群抑郁癥自殺危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,38（12）:1495-1499.

[17]成媛媛,王越,劉學(xué),等.老年抑郁障礙患者的自殺意念及相關(guān)因素研究 [J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2015,24（11）:1005-1007.

[18]李可進(jìn),童永勝,殷怡,等.自殺相關(guān)研究者識(shí)別抑郁癥狀的不同方法比較[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2017,43（5）:266-273.

[19]LIH,LUO X,KE X.et al.Major depressive disorder and suicide risk among adult outpatients at several general hospitals in a Chinese Han population [J].PLoS One,2017,12 （10）:e0186143.