（四川省婦幼保健院 四川 成都 610045）

湯彪(通訊作者) 趙敏 王曉銀 韓旭

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。妊娠已達(dá)41周的孕婦應(yīng)予以引產(chǎn)。小劑量靜脈滴注縮宮素是安全、常用的引產(chǎn)方法，可以隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異常可隨時(shí)停藥。人工破膜可刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。[1]但文獻(xiàn)或是指南對(duì)于人工破膜的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見。

該研究對(duì)44例孕41～41周6天的單胎頭位初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，以初步評(píng)估縮宮素第3日聯(lián)合人工破膜的引產(chǎn)效果。

1.材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2016年4月至2017年9月在我院建卡及分娩的孕婦，通過末次月經(jīng)及早期彩超核實(shí)孕周，滿41周，未滿42周，單胎，頭位，初產(chǎn)婦并符合引產(chǎn)條件的病例進(jìn)行回顧性分析。共滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)110例，其中44例納入本研究進(jìn)行分析。44例中19例因?yàn)殛幍姥谆蚴遣辉敢庑腥斯て颇ざ鴥H行縮宮素引產(chǎn)3天，25例在縮宮素靜滴第3日聯(lián)合人工破膜進(jìn)行引產(chǎn)，并據(jù)此分為兩組?？s宮素引產(chǎn)3日組，平均年齡（27.1±2.8）歲，平均體重指數(shù)26.1±2.5，平均引產(chǎn)開始孕周（287.4±0.8）天，平均縮宮素靜滴累計(jì)時(shí)間（21.6±2.2）小時(shí)；縮宮素第3日聯(lián)合人工破膜組，平均年齡（27.4±1.9）歲，平均體重指數(shù)26.5±2.6，平均引產(chǎn)開始孕周（286.7±1.9）天，平均縮宮素靜滴累計(jì)時(shí)間（22.3±2.9）小時(shí)。兩組之間前述4項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異，P均＞0.05。

1.2 人工破膜時(shí)機(jī)

人工破膜前簽署知情同意書。在第3天縮宮素開始靜滴時(shí)即行人工破膜，此時(shí)應(yīng)無胎膜早破及臨產(chǎn)自然發(fā)作，胎心胎動(dòng)正常，胎監(jiān)NST有反應(yīng)型，孕婦生命體征平穩(wěn)。

1.3 縮宮素累計(jì)時(shí)間的計(jì)算

每日縮宮素時(shí)間從滴出規(guī)律宮縮開始計(jì)算，若未臨產(chǎn)則于夜查房時(shí)遵醫(yī)囑停止或孕婦要求停止休息，或是至宮口開大3cm時(shí)停止。3日的縮宮素時(shí)間之和即是縮宮素累計(jì)時(shí)間。產(chǎn)程中加強(qiáng)宮縮的縮宮素時(shí)間不計(jì)算在累計(jì)時(shí)間內(nèi)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

病例排除經(jīng)產(chǎn)婦，臨產(chǎn)自然發(fā)作，胎膜早破，妊娠期高血壓疾病，妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病，妊娠合并腎臟、肺、心血管、凝血功能異常等疾病，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等妊娠特發(fā)疾病，羊水過多或過少，胎兒生長受限，胎兒窘迫，巨大兒，雙胎，非頭先露。

表1 基本資料

1.5 剖宮產(chǎn)指征

縮宮素靜滴滿3天仍未臨產(chǎn)，產(chǎn)程停滯，孕婦不配合要求停止引產(chǎn)，懷疑宮內(nèi)感染，懷疑胎盤早剝，胎監(jiān)異常不適合繼續(xù)陰道試產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）的形式表示，符合正態(tài)分布和方差齊性則采用兩樣本t檢驗(yàn)，否則兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

縮宮素引產(chǎn)3日組（組1）及縮宮素第3日聯(lián)合人工破膜組（組2）的年齡、體重指數(shù)、縮宮素累計(jì)靜滴時(shí)間、引產(chǎn)開始至分娩的時(shí)間、新生兒出生體重、新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分均無顯著差異（均P＞0.05），組1發(fā)生1例（1/15）剖宮產(chǎn)術(shù)后敗血癥；組2陰道分娩率60%（15/25）較縮宮素引產(chǎn)3日組21%（4/19）顯著增加，2例（2/15）行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)陰道分娩，2例（2/15）發(fā)生順產(chǎn)后產(chǎn)后大出血。表1為組1、2基本資料比較。表2為兩組分娩情況比較。

表2 兩組分娩情況

3.討論

縮宮素連續(xù)使用2～3天無明顯進(jìn)展 ，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。人工破膜可刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮[1]。雖然Smyth等[2]的研究不推薦人工破膜作為標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程處理的常規(guī)，但人工破膜聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)可以縮短引產(chǎn)到分娩的時(shí)間間隔，與較低的難產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率有關(guān)[3,4,6,8]。而人工破膜的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一定論。

文獻(xiàn)報(bào)道，人工破膜可以分為早期人工破膜和晚期人工破膜，但對(duì)于早晚 的定義和對(duì)產(chǎn)程的影響結(jié)論也是不一樣的。Karine等[3]早期人工破膜是在縮宮素靜滴開始即破膜，而晚期人工破膜是在縮宮素靜滴4小時(shí)后破膜，對(duì)于初產(chǎn)婦，早期人工破膜與較短的產(chǎn)程有關(guān)，但無論在初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，早期人工破膜對(duì)剖宮產(chǎn)率均無影響。George、Masoomeh等[4,5]早期人工破膜是在宮口開大≤4cm時(shí)，其與較低的難產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和較短的產(chǎn)程有關(guān)。該研究的人工破膜是在縮宮素靜滴第3日開始時(shí)，該時(shí)機(jī)的人工破膜尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)果表明縮宮素第3日聯(lián)合人工破膜可以顯著提高陰道分娩率，新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并未發(fā)現(xiàn)人工破膜可以縮短引產(chǎn)開始至分娩的時(shí)間間隔，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，這與人工破膜的時(shí)機(jī)及病例的篩選不同有關(guān)。

該研究的優(yōu)點(diǎn)。一是提出了人工破膜新的時(shí)機(jī)，即縮宮素靜滴第3日開始時(shí)行人工破膜，可以提高陰道分娩率。二是所選擇的病例同質(zhì)性很強(qiáng)，均為41～41周6天的單胎、頭位、初產(chǎn)孕婦，均有三天的縮宮素靜滴時(shí)間，且沒有任何并發(fā)癥及合并癥，無其他引產(chǎn)方式的混雜，使結(jié)果具有良好的可比性。

該研究的不足之處。這是一個(gè)回顧性研究，樣本量相對(duì)偏小，無法進(jìn)行產(chǎn)后并發(fā)癥的分析。未進(jìn)行兩組間宮頸評(píng)分的比較，考慮到宮頸評(píng)分有較大的主觀性，且有學(xué)者研究認(rèn)為宮頸評(píng)分和陰道分娩間并無相關(guān)性。[7]

綜上所述，若縮宮素連續(xù)靜滴2天均無明顯進(jìn)展，可以在第3日縮宮素靜滴開始時(shí)聯(lián)合人工破膜進(jìn)行引產(chǎn)，可提高陰道分娩率，且新生兒臨床結(jié)局良好。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南.(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(12):881-885.DOI:10.3760／cma.j.issn.0529-567x.2014.12.001.

[2]Smyth RMD, Markham C,Dowswell T.Amniotomy for shortening spontaneous labour[J].Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 6.Art.No.:CD006167.DOI:10.1002/14651858.CD006167.pub4.

[3]Karine, Emmanuel, Marie-Hélène Iglesias, et al.Early versus late amniotomy for labour induction: a randomized controlled trial[J]. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012, 25(11): 2326-2329. DOI:10.3109/14767058.2012.695819.

[4]Masoomeh, Samira, Mehrdad. Effect of early amniotomy on dystocia risk and cesarean delivery in nulliparous women:a randomized clinical trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015,292(2):321-325. DOI:10.1007/s00404-015-3645-x.

[5]Macones GA, Cahill A, Stamilio DM, et al. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial[J]. Am J Obstet Gynecol , 2012,207(5):403.e1-5. DOI：10.1016/j.ajog.2012.08.032.

[6]Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton NJ, Medley N, Dias S, et al. Which method is best for the induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis[J]. Health Technol Assess, 2016,20(65):1-584. DOI: 10.3310/hta20650.

[7]Marroquin, Tudorica, Salafia, et al. Induction of labor at 41 weeks of pregnancy among primiparas with an unfavorable Bishop score[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013,288(5): 989-993. DOI: 10.1007/s00404-013-3006-6.

[8]Battarbee, Palatnik, Peress, et al. Association of Early Amniotomy After Foley Balloon Catheter Ripening and Duration of Nulliparous Labor Induction[J]. Obstetrics and Gynecology,2016,128(3):592-597. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001563.